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【摘要】 目的 探讨重度子痫前期、子痫患者定期产前检查、终止妊娠的时机和分娩方式。方法 对2000年12月～2008年4月收治的重度子痫前期、子痫患者资料行回顾性分析。结果 77.1％未进行正规的定期产前检查。≥34周终止妊娠重度子痫前期组49例（占重度子痫前期94.2%），子痫组（10例产前子痫和3例产时子痫）13例，子痫抽搐控制后2 h终止妊娠12例（占产前产时子痫92.3%），产后出血9例（12.9％）。新生儿窒息20例（轻度窒息17.1％，中度窒息7.1％，重度窒息4.3％），早产儿19例（27.1％），围产儿死亡4例（5.7％）。剖宫产52例（74.3％）。结论 定期产前检查预防重度子痫前期和子痫的发生及降低孕产妇及围产儿病死率有积极作用，重度子痫前期、子痫的处理在对孕产妇积极解痉等综合治疗后，适时终止妊娠，可降低母婴并发症，剖宫产是终止妊娠的主要方式。
【关键词】 子痫前期 子痫 临床分析
妊娠期高血压疾病（hypertension during pregnancy）是妊娠期严重威胁母婴生命安全的重要并发症之一。尤其是重度子痫前期和子痫者，其发病原因和机制尚无定论，选择终止妊娠的时机和方式直接影响围产儿病死率及孕产妇死亡率。本文回顾性分析70例重度子痫前期和子痫病例的资料，以探讨重度妊娠高血压疾病的预防、治疗、终止妊娠时机及方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年12月～2008年4月，我院住院部共收治70例重度子痫前期和子痫患者。年龄18～42岁，初产妇64例。重度子痫前期和子痫诊断标准：依据文献［1］。其中重度子痫前期52例，10例产前子痫，3例产时子痫和5例产后子痫；合并FGR 4例，双胎 3例，巨大儿 5例，死胎1例，羊水过多 2例，羊水过少 5例，ICP 5例，胎盘早剥 4例，心脏病合并肺水肿 1例，心力衰竭1例，糖尿病 1例，胎膜早破 7例，贫血 13例，慢性高血压 2例，瘢痕子宫 4例。70例重度子痫前期和子痫的患者产前检查情况见表1。表1 产前检查与重度子痫前期和子痫的关系
1.2 临床表现 52例重度子痫前期：血压>140/100 mm Hg，尿蛋白（+）～（++++）。其中20例有头痛、头晕，26例血清转氨酶升高，27例收缩压≥160 mm Hg，33例舒张压≥110 mm Hg，10例血小板减少<100×109/L，22例尿蛋白（+++），1例肺水肿，9例贫血，4例黄疸，1例APTT延长，3例胎儿生长受限，3例羊水过少。子痫组有1例血压120/80 mm Hg，其他血压>140/100 mm Hg，伴头痛及抽搐，抽搐最少1次，最多6次。产前子痫10例，9例发生在家中；产时子痫3例中抽搐发生潜伏期2例，在活跃期1例；5例产后子痫，3例在我院分娩，产后50 min～6 h发生。
1.3 治疗方法 患者入院后予安定镇静（抽搐难以控制则静脉滴注）、硫酸镁解痉，首次用25％硫酸镁20 ml加5％葡萄糖液100 ml于30 min内滴完后，再以25％硫酸镁60 ml加入10％葡萄糖液500 ml按1.5～2 g/h静滴，24 h总量20 g范围。降血压用心痛定10～20 mg，每6 h一次～每8 h一次，每日总量小于60 mg，如血压控制较差可用酚妥拉明静脉滴注；对于红细胞压积大于0.37，血清总蛋白低于50 g/L，白蛋白／球蛋白小于1的患者予白蛋白10～20 g/d补充蛋白兼扩容，扩容前后静注速尿20 mg以达到防止扩容后出现心衰。有血液浓缩又有全身水肿明显、大量腹水、急性心力衰竭、肺水肿者除应用白蛋白外，也可用速尿20 mg加低分子右旋糖酐500 ml静滴，以达到利尿兼扩容。终止妊娠后根据情况继续镇静、解痉、降压，适时扩容、利尿等治疗1～7天。
1.4 临床干预措施 环境安静，减少探视，有专人护理，治疗操作轻柔，房间内备有抢救药品；医护人员应耐心进行疏导，消除紧张情绪，睡眠期间尽量少打扰；严密观察患者的体温、脉搏、血压的变化及自觉症状，清醒患者给予高蛋白、高维生素、低盐饮食；嘱产妇取左侧卧位，并间断中流量吸氧，自测胎动，每天早、中、晚各数1 h，每天胎心监护1次；产时注意观察产兆，如宫缩是否规律，胎心是否正常，阴道有无流血，识别胎盘早剥及DIC。产程要密切观察血压、脉搏、呼吸；如宫口已开全，尽量缩短第2产程，可行会阴侧切及产钳等助产，做好新生儿的抢救准备工作。在剖宫产结束分娩时，应在最短时间内做好术前准备；产后或术后24 h内仍应积极镇静、降压，防止发生产后子痫，仍需加强生命体征的观察，注意尿色、尿量的变化及出凝血情况。
1.5 分娩时机 （1）重度子痫前期组：<34周3例，1例期待治疗7天发生胎盘早剥剖宫产终止妊娠，1例期待治疗过程中发现羊水过少剖宫产终止妊娠，1例期待治疗病情稳定，地塞米松促胎肺成熟1周后终止妊娠。≥34周49例，积极治疗的同时根据病情选择适当分娩方式终止妊娠。（2）子痫组（10例产前子痫和3例产时子痫）：<34 周1例，促胎肺成熟等综合治疗2 h，并发现胎盘早剥立即剖宫产终止妊娠。≥34周12例，11例子痫抽搐控制后2 h终止妊娠，1例控制后10 h终止妊娠。另外5例产后子痫≥34周，其中2例产钳助产后，3例自然分娩。
1.6 分娩方式 自然分娩14例（占20.0％），臀位助产1例（占1.4％），产钳术3例（占4.3％），剖宫产术52例（占74.3％）。
2 结果
2.1 孕产妇并发症 重度子痫前期合并急性心力衰竭1例，胎盘早剥4例，子宫卒中2例。产后出血100～1 800 ml，产后2 h内出血≥500 ml 9例占12.9％。产后发生直肠后壁血肿1例，产后1例癫痫持续状态转科治疗。
2.2 新生儿及围产儿 （1）新生儿体重1 200～4 800 g，平均体重2 958.8 g。低体重儿16例（重度子痫前期9例，子痫7例），占22.9%，巨大儿5例（重度子痫前期4例，子痫1例）占7.1%。（2）新生儿Apgar评分：轻度窒息12例（重度子痫前期7例，子痫5例）占17.1％；中度窒息5例（重度子痫前期3例，子痫2例）占7.1％；重度窒息3例（重度子痫前期1例，子痫2例），占4.3％。围产儿死亡4例（重度子痫前期死胎1例，子痫新生儿死亡3例），占5.7%。（3）新生儿早产19例，占27.1％。
3 讨论
3.1 重度子痫前期和子痫的发病与正规产前检查的关系 定期产前检查对妊娠结果有决定意义。在本研究中发生重度子痫前期和子痫者77.1％未进行正规的定期产前检查，说明未正规产前检查是发生重度子痫前期和子痫的相关因素之一，故加强产前宣教和管理对于预防重度子痫前期和子痫的发生及降低孕产妇及围产儿病死率有积极作用。同时，尚有5例正规产检者仍发生了产前子痫2例，产后子痫3例，需要进一步探讨；另外，是否与产前检查中补钙、补血等具体情况相关，也需要进一步研究。
3.2 硫酸镁解痉是治疗子痫前期-子痫的主要方法［2］ 本组患者大多数采用硫酸镁为主的综合治疗。其目的为延长孕周或改变围生期结局。同时配合使用安定、心痛定、立其丁、低分子右旋糖酐等联合治疗，在一定程度上起到镇静、解痉、降压、利尿的作用。但本组有4例患者使用硫酸镁过程中产生头痛或伴呕吐非常明显，停止使用，镇静、降压后症状好转；另有4例子痫患者采用硫酸镁控制子痫的发作效果不佳后，使用冬眠药物（哌替啶100 mg，氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg）。
3.3 重度子痫前期-子痫者分娩时机选择尤为重要 孕34周以后发展为重度子痫前期者和子痫抽搐控制2 h后可考虑终止妊娠。对于早发型重度子痫前期和子痫的保守治疗已经达成共识，其目的是在保证母亲安全的前提下，尽量提高胎儿生存能力。有研究显示，过长的保守治疗并不能改善新生儿的结局，反而会增加胎儿窘迫、小于胎龄儿的发生率，提出期待治疗应有期限，34周左右为最佳分娩时机［3］。本研究中有2例发病于孕31+1周、31+3周的重度子痫前期患者，保守治疗延长孕龄，最后均于孕34+2周剖宫产终止妊娠，新生儿存活良好。另有1例发病于孕31+1周产前子痫患者，子痫抽搐控制后坚决要求期待治疗，最后于孕34+3周剖宫产，新生儿死亡。同时，70例患者中，并发胎盘早剥4例，子宫卒中2例，多器官功能障碍5例，虽然无孕产妇死亡，但也将母亲置于危险境地。因此保守治疗对于重度子痫前期和子痫虽有一定临床意义，但必须严格选择对象，且要慎重进行，严密监护。
3.4 重度子痫前期和子痫终止妊娠的主要措施是剖宫产术 本研究中，52例行剖宫产术，剖宫产率74.3％。一是能及时解除病因，二是对母婴较为安全。但对入院时已临产，具备阴道分娩条件，无内科合并症者，应对孕妇及胎儿进行严密监护观察，在解痉的基础上，严密观察产程进展，保持产妇安静，缩短第2产程。产时和产后严密观察血压改变和合理的药物应用，防止产后子痫及并发症的发生，确保孕产妇安全。
4 小结
加强产前宣教和管理对于预防重度子痫前期和子痫的发生和降低孕产妇及围产儿病死率有着积极作用。其治疗和临床干预目的为延长孕周或改变围产期结局，但必须慎重进行，且要严格选择对象，保证严密监护。重度子痫前期和予痫患者经治疗后适时终止妊娠是极重要的措施之一。剖宫产终止妊娠是临床处理中重要的措施之一。
【参考文献】
1 丰有吉，沈铿.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005，77-78.
2 丛克家.应用硫酸镁预防和治疗子痫.中华妇产科杂志，1998，33（2）：125.
3 应豪，王德芬.孕28至32周重度妊高征的期待治疗.现代妇产科进展，2004，13（6）：449-452.
作者单位：244000 安徽铜陵，铜陵市妇幼保健医院妇产科