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【摘要】 目的 探讨宫腔镜及B超检查在绝经后子宫出血病因中的诊断价值。方法 对我院2002年8月～2007年8月间219例绝经后子宫出血妇女的临床资料及宫腔镜检查的病理结果进行回顾性分析。结果 以病理诊断为基础，宫腔镜诊断子宫内膜增生症、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌与病理诊断的符合率分别为60.8%（48/79）、91.9%（34/37）、90.9%（20/22）、93.1%（27/29）、80.0%（20/25），超声检查的符合率分别为48.1%（38/79）、35.1%（13/37）、59.1%（13/22）、65.5%（19/29）、44.0%（11/25）。宫腔镜诊断与病理诊断的符合率为78.1%（171/219），明显高于超声诊断与病理诊断的符合率48.9%（107/219）（χ2=40.334，P=0.000）。结论 对绝经后子宫出血的患者，先做超声检查了解子宫及盆腔情况，再宫腔镜检查后行分段诊刮术，做组织病理学检查，为绝经后子宫出血的最佳诊断方法。
【关键词】 宫腔镜 超声检查 绝经后子宫出血
Contrast of ultrasonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding
LI Hong-hua.Department of Obstetrics and Gynecology，Liangxiang Hospital of Fangshan，Beijing 102401，China
［Abstract］ Objective To study the value of ultrasonography and hysteroscopy in postmenopausal uterine bleeding.Methods We retrospectively analysed the clinical data and pathologic results of 219 cases of postmenopausal uterine bleeding from August 2002 to August 2007.Results The correspondence between pathology and hysteroscopy in endometrial hyperplasia,endometritis，submucous myoma，endometrial polyp，endometrial carcinoma were 60.8%（48/79），91.9%（34/37），90.9%（20/22），93.1%（27/29），80.0%（20/25），the correspondence between pathology and ultrasonography was 48.1%（38/79），35.1%（13/37），59.1%（13/22），65.5%（19/29），44.0%（11/25），the correspondence in hysteroscopy was higher than in ultrasonography（χ2=40.334，P=0.000）.Conclusion To the postmenopausal uterine bleeding，ultrasonography can show the condition of the uterus and pelvic，dilation and curettage under the hysteroscopy can make pathological diagnosis，which would be the best diagnostic method of postmenopausal uterine bleeding.
［Key words］ hysteroscopy；ultrasonography；postmenopausal uterine bleeding
本文对我院2002年8月～2007年8月门诊及住院共219例绝经后子宫不规则出血的患者行阴式超声检查、宫腔镜检查并与子宫内膜病理检查的结果进行比较，观察超声和宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值，探讨绝经后子宫出血病因的最佳诊断方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组219例，均为绝经后子宫不规则出血的妇女。年龄43～68（54.21±2.62）岁，绝经年龄38～56（50.23±3.42）岁，绝经时间1～15（3.21±2.87）年，出血时间2～186（6.25±2.82）天，均无应用雌激素类药物或营养品，无卵巢肿瘤，老年性阴道炎，宫颈炎患者经抗炎治疗无效，均行宫腔镜直视下活检或分段诊断性刮宫做病理检查。B超检查的诊断为超声诊断，宫腔镜检查的诊断为宫腔镜诊断。
1.2 方法
1.2.1 阴道超声检查 采用日本TOSHBA-SSA240A型超声仪，探测双层子宫内膜厚度和盆腔情况。以常才［1］主编的《经阴道超声诊断学》为标准。
1.2.2 宫腔镜检查 采用国产外壳直径5.8 mm硬管型宫腔镜，0.9%氯化钠液膨宫介质，持续加压膨宫装置，宫腔内压力保持80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。宫腔镜诊断以夏恩兰［2］等主编的《妇科内镜学》为标准。
1.2.3 病理诊断 以回允中［3］主译的《阿克曼外科病理学》为标准。
1.2.4 统计学处理 数据采用SPSS 10.0软件进行统计分析，总符合率之间比较采用χ2检验。
2 结果
219例均有病理检查结果，其中子宫内膜增生症79例（单纯型增生61例，复杂型增生18例），子宫内膜炎37例，子宫内膜息肉29例，子宫黏膜下肌瘤22例，子宫内膜癌25例，其他为正常增生期及分泌期子宫内膜14例，子宫颈管息肉8例，子宫颈癌4例，子宫颈肌瘤1例。
宫腔镜诊断与病理诊断的符合率为78.1%，明显高于超声诊断与病理诊断的符合率（48.9%），见表1。 表1 超声、宫腔镜诊断与病理诊断的符合情况
3 讨论
高分辨的超声除可以检测子宫内膜厚度及显示形态外，还可根据其图像及彩色多普勒血流图特点，判断病变是否累及肌层和宫颈，可以提醒诊刮术的医师操作时应轻柔、准确，以免造成子宫穿孔，而且对术前估计临床分期及拟定手术范围有重要的参考价值。多数学者认为绝经后子宫内膜厚度以<4 mm为正常界值，本文超声检查子宫内膜厚度≥4 mm的156例患者中，病理检查异常的107例，对子宫内膜病理性改变的阳性预测率为68.4%（107/156），对子宫内膜癌的阳性预测率为40.0%（10/25），超声检查操作简便无创伤、可重复，有很好的临床实用价。但超声对宫颈管疾病、较小的黏膜下子宫肌瘤和子宫内膜息肉的诊断有欠缺。据文献报道［4］，单纯超声检查与最后的病理诊断的总符合率较低，对疾病的诊断缺乏特异性。本文有1例子宫内膜厚度<4 mm的患者经宫腔镜活检为子宫内膜癌，所以对绝经时间长、绝经后反复出血、肥胖、高血压、糖尿病或有肿瘤家族史者，既使超声检查子宫内膜厚度<4 mm，也应酌情诊刮子宫内膜病理检查，严密随访观察，以免漏诊。
宫腔镜检查及宫腔镜辅助下分段诊刮是诊断异常子宫出血的较好方法，宫腔镜在直视下观察子宫腔内的生理与病理状态，通过镜体的放大效应，对子宫内膜微小病变，尤其是内膜早期癌变，结合直视下活检，极大地提高了诊断的准确率。但宫腔镜检查不能替代病理诊断，宫腔镜对于形态学特征较明显的病变与病理诊断符合率较高，本研究宫腔镜检查子宫内膜息肉、子宫颈管息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎与病理诊断符合率分别为93.1%、87.5%、90.9%、91.9%，内膜增生症的病理符合率仅为60.8%，宫腔镜诊断的准确率很高，但只是检查的方法之一，必须做活检行病理组织学检查，诊断性宫腔镜结合组织学检查是子宫内病变评价的最佳标准。宫腔镜检查是否会增加癌细胞扩散的机会，子宫内膜癌患者腹腔冲洗液中，癌细胞最可能的来源是经输卵管移行，另外可能的来源是深肌层浸润者经浆膜蔓延，经淋巴管脱落等。有文献报道［5］，宫腔镜手术能造成子宫内膜细胞的腹腔播散，在设定膨宫压力下，子宫内膜细胞的腹腔播散，与宫腔镜手术时间有关。虽然腹腔细胞检查阳性，不是可以独立影响子宫内膜癌预后的因素，仍建议对可疑子宫内膜癌患者检查时间不宜过长，且用较低膨宫压力较为适宜。
异常子宫出血是妇科常见病，尤其绝经后子宫出血是一个危险的信号，要高度警惕恶性肿瘤的可能。异常子宫出血靠病史、妇科检查及B超检查常不能明确其病因诊断，对每一位发生子宫出血的妇女先做B超了解子宫及盆腔情况，再在宫腔镜检查后行分段诊断性刮宫以获组织病理学检查，避免漏诊、误诊已成为异常子宫出血的最佳诊断手段。
【参考文献】
1 常才.经阴道超声诊断学.北京：科学出版社，1999，73-94.
2 夏恩兰，李自新.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社，2001，68-76，107-108.
3 回允中.阿克曼外科病理学，第8版.沈阳:辽宁教育出版社，1999，1397-1426.
4 白丽萍，张艳开.宫腔镜、B超检查诊断异常子宫出血病因与病理诊断符合率的临床分析.实用妇产科杂志，2006，22：118-119.
5 段华，李伟，张颖，等.宫腔镜手术中子宫内膜细胞腹腔播散的研究.中华妇产科杂志，2007，42：101-102.
作者单位：102401 北京，北京市房山区良乡医院妇产科