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【关键词】 妊娠破裂
输卵管妊娠破裂是妇产科常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。对其及时诊断和治疗有重要意义。我院自2003年以来，对输卵管妊娠破裂患者主要采取手术治疗，先进行回顾性分析，报告如下 。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，均为2003～2007年收治患者。年龄20～40岁，平均25岁。入院时有停经史35例，不规则阴道出血30例，腹痛30例，休克2例。术前均进行B超检查，提示附件包块及盆腔积液35例，无腹腔积液5例（B超提示宫外探及胎心搏动），血、尿HCG均阳性。术中发现输卵管峡部妊娠10例、壶腹部妊娠25例、伞部妊娠5例；其中右输卵管破裂35例。
1.2 治疗方法 本组患者40例均采取手术治疗，尿妊娠试验弱阳性或阳性。超声检查盆腔内有大量积液。入院后在输血、输液的前提下，行急诊手术，采取持续性硬膜外麻醉或全麻。手术方式取下腹部正中耻骨联合上2横指，长约4～5 cm横切口切开皮肤、皮下组织，横形切开腹直肌前鞘，左右两侧超过皮肤切缘1 cm，向上下分离腹直肌与前鞘的附着点，黏附处可用剪刀剪开，长约5 cm，分离腹直肌，打开腹膜，口较低，腹膜要尽量靠上翻开，以免损伤膀胱。进腹后吸引器吸取腹腔内积血，用小“S”拉钩暴露盆腔，如子宫为前位，切口的下方为子宫底，其侧方可见输卵管，用卵圆钳钳夹病变处以止血，同时将其牵拉至切口外或切口的下方，以便手术操作。如子宫为后位，而且盆腔有粘连，此时术者可用食、中指进入盆腔分离，使子宫复位成前位，粘连的输卵管游离，则在切口下方可见子宫底，侧方可见输卵管，用卵圆钳钳夹病变处以止血。根据患者有无生育要求及对侧输卵管状况行患侧输卵管切除术、输卵管造口术及输卵管吻合术等。无异常后则吸净腹腔积血，清除血块，腹盆腔内放入中分子右旋糖酐500 ml加非那根25 mg，防止术后粘连，腹膜缝合或不缝，可吸收线缝合腹直肌前鞘、皮下组织，皮下潜行褥式缝合皮肤。术后抗生素静脉点滴预防感染、补液、促进切口愈合。术后限制性生活3个月，并于3个月后月经干净3～7天行输卵管通液或造影检查，了解输卵管通畅情况。
2 结果
患者采用横向小切口手术，术后7天拆线，第3、5、7天各更换1次敷料。对所有输卵管妊娠患者术后均进行随访，尿妊娠试验、超声检查均良好。
3 讨论
3.1 输卵管妊娠破裂机制 输卵管妊娠破裂是指受精卵着床于输卵管黏膜皱襞间，当囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷入休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。常见原因有：慢性输卵管炎，可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，黏膜炎管腔未完全堵塞，但黏膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，可造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行；输卵管发育不良或功能异常，发育不良常表现为输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏。输卵管的功能受雌、孕激素的调节。若调节失调，影响受精卵的运行；此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。受精卵游走，一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，移行时间长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床发展成输卵管妊娠。
3.2 输卵管妊娠破裂特点 输卵管妊娠破裂前大都有6～8周停经，约有20%～30%患者无明显停经史。输卵管妊娠未发生破裂前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样痛，常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹处时，出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛部放射性疼痛。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。当输卵管妊娠破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。妇科检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，是由于加重对腹膜刺激所致。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，触痛明显。
（编辑：杨 熠）
作者单位：266300 山东胶州，胶州市第三人民医院