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首页医源资料库在线期刊中华现代妇产科学杂志2008年第5卷第5期

急性子宫内翻1例

来源:《中华现代妇产科学杂志》
摘要:【关键词】子宫1病历摘要患者,女,24岁,孕2产0,2年前人工流产一次。6cm,胎盘位于子宫后壁。入院诊断:宫内孕39+6周第一胎LOA有产兆。于2008年3月16日13∶00自然发动规律宫缩,产程进展顺利,宫口开全后于2008年3月16日18∶25经阴道顺娩一男婴,体重3500g,Apgar评分10分,10min后,出现胎盘剥离征象,患者屏......

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【关键词】  子宫

 1  病历摘要

  患者,女,24岁,孕2产0,2年前人工流产一次。因孕39+6周不规律腹痛2 h,于2008年3月16日入院,既往体健,孕期产前检查均正常。入院查体,一般情况好,心肺未见异常,宫高33 cm,腹围98 cm,头先露,胎位LOA,胎心136次/min。超声检查:单胎头位妊娠,双顶径9.3 cm,羊水指数9.6 cm,胎盘位于子宫后壁。血常规、凝血四项、心电图检查均正常。入院诊断:宫内孕39+6周第一胎LOA有产兆。于2008年3月16日13∶00自然发动规律宫缩,产程进展顺利,宫口开全后于2008年3月16日18∶25经阴道顺娩一男婴,体重3 500 g,Apgar评分10分,10 min后,出现胎盘剥离征象,患者屏气用力增加腹压,同时接生者向下牵拉脐带,胎盘胎膜娩出完整,阴道流血较多,患者诉下腹部轻度疼痛,伴下坠感,立即于下腹部按摩子宫,发现子宫轮廓不清,误以为子宫收缩不良,立即开通两路静脉通道,给予缩宫素静滴,后于耻骨联合上三指触及子宫,因患者腹肌紧张,未触及宫底凹陷,患者阴道出血持续不止,并逐渐出现面色苍白,血压下降,心率加速,精神烦躁等失血性休克症状,产后1 h P 110次/min、BP 80/55 mm Hg、R 26次/min,化验血Hb 58 g/L,累计失血量约2 500 ml,行阴道检查发现阴道内有一儿头大小肿物,表面粗糙,色暗红,质中等,肿物上方可及宫颈呈环状。诊断:急性不完全子宫内翻;产后出血;失血性休克。立即在抗休克、输血治疗同时将患者送入手术室,在静脉麻醉下行经阴子宫还纳术,术者将内翻的子宫握在右手中,以手指从宫颈子宫体反折处,向上推送子宫体部,当宫颈附近的宫体已复位后,将手成握拳状托住翻出之宫底部分缓缓送入。全部复位后手拳仍在宫腔内抵住宫底,以防再次翻出。同时注射宫缩剂,子宫收缩后手退出,阴道出血停止。术中输血800 ml,输平衡液2 500 ml,术后生命体征稳定,给予抗生素防感染治疗。术后5天恢复良好,于2008年3月21日出院。

    2  讨论

  现代产科子宫内翻已罕见,但其为产后出血和产科休克重要原因之一,如不积极处理,死亡率高。子宫内翻系宫底向宫腔内陷致子宫内膜面经宫颈口向阴道方向翻出。按照程度可分为三种[1]:(1)不完全子宫内翻:子宫底向宫腔内陷,可接近宫颈口或越过宫颈口但部分还存在子宫腔内;(2)完全性子宫内翻:内翻的子宫底部下降于子宫颈外,存于阴道内;(3)内翻子宫脱垂:整个内翻子宫暴露于阴道口外。按照发生的时间又可分为:(1)急性子宫内翻:在胎儿娩出后短期内发生的子宫内翻,多发生在第三及第四产程,子宫颈已完全扩张,内翻之子宫可用手法复位。(2)亚急性子宫内翻:子宫颈已部分收缩,从阴道内不能将内翻之子宫回纳。(3)慢性子宫内翻:翻出之子宫体已缩复至正常体积,宫颈已紧缩。本例属于急性不完全子宫内翻类型。病因:(1)子宫肌肉部分(主要是宫底或宫角部)薄弱,张力低下,在受到外力牵拉或加压时向宫腔内陷,其外力包括牵拉或剥离胎盘、宫底不均匀加压或咳嗽、呕吐、劳动使腹内压增加等。(2)脐带绝对或相对过短在胎儿娩出过程中牵拉使胎盘附着部位之子宫内陷。(3)第三产程处理不当,盲目牵拉脐带企图使胎盘剥离或用力挤压宫底。(4)当胎盘植入、粘连时,胎盘未剥或仅部分剥离时牵拉脐带,使胎盘植入部位的宫体与胎盘一起向宫腔内陷。(5)合并黏膜下肌瘤,重力使部分宫体内陷。本例原因与第三产程患者屏气用力腹压增加同时接生者向下牵拉脐带有关。处理 :确诊后立刻处理,首先纠正休克,可予以积极输液、输血及止痛药,并给予抗生素预防感染,待全身情况改善后,立刻手法复位。此法在急性子宫内翻、子宫颈口未缩紧以前易成功。复位必须在良好麻醉下,右手入阴道检查宫颈是否已形成缩复环,如有则可在局部注射阿托品0.5~1 mg或0.1%肾上腺素0.5 ml。松弛后,将内翻的子宫握在手中,以手指从宫颈子宫体反折处,向上推送子宫体部,当宫颈附近的宫体已复位后,将手呈握拳状或用手指托住翻出之宫底部分缓缓送入。全部复位后手拳仍可在宫腔内抵住宫底,以防再次翻出。同时注射宫缩剂,子宫收缩后手可退出。如子宫收缩差或宫底或宫角部肌张力差,复位后再用宫腔填纱防复发,12~24 h后缓缓取出。如胎盘未剥,则可待回纳后再剥离,避免出血;如已部分剥离则可先行剥离再回纳。如宫颈环缩小,除局部注射阿托品等以外,也可先剥离胎盘,缩小体积,再行复位。如为植入胎盘不能强行剥离,根据植入面积决定处理。手法复位失败,或发病已数小时,宫颈已形成缩复环,则需考虑手术复位。开腹见内翻的凹陷部,用两把爱利钳在子宫底内翻部分两侧轻轻钳夹上提复位。

    3  小结

  本例发生主要原因是由于接生者第三产程处理不当,胎盘娩出同时错误指导产妇用力增加腹压,加之接生者对子宫内翻诊断及治疗经验不足,本例患者发生子宫内翻腹痛症状较轻,腹部肌紧张使接生者将部分内翻子宫误以为收缩的子宫,当患者发生子宫内翻后阴道大量出血,未及时做阴道检查明确出血原因,误以为子宫收缩不良,而至大量出血并发失血性休克。此为今后临床工作之教训。预防子宫内翻的发生,应注意以下几方面:(1)加强接产者助产技术培训,提高产科技术服务质量。(2)正确处理第三产程,切忌用力挤压子宫底或猛力拉拽脐带,正确指导产妇应用腹压。(3)各种产科急症,临床表现不一定典型,产科医生考虑一定要及时、全面、准确,如产妇发生不明原因的休克或产后出血,应在积极抢救、抗休克同时迅速查找病因,及早发现,及早治疗,及时挽救产妇的生命。

【参考文献】
   1 曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2004,842-843.

(编辑:江 宇)


作者单位:053000 河北衡水,衡水市桃城区妇幼保健院

作者: 李青
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