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【摘要】 目的 探讨林州地区妊娠期血小板减少症对母儿的影响，处理以及分娩方式的选择。方法 回顾分析2006年9月~2007年9月61例患者的临床资料。结果 林州地区妊娠合并血小板减少患者61例，占总分娩人数的5.4%，经糖皮质激素治疗3例,均在分娩前施行冲击治疗，31例在剖宫产时输注血小板或新鲜冰冻血浆，3例在孕期因合并贫血输浓缩红细胞2~4 u。阴道分娩23例,剖宫产38例(产科因素剖宫产23例)，产后出血14例，产后3~5天有44例患者血小板计数恢复正常,新生儿均未发生颅内出血及其他出血情况。结论 妊娠期血小板减少母婴预后良好,在妊娠期不需要治疗,血小板计数<50×109/L者在临近分娩前最好进行激素冲击治疗，患者不一定输注血小板，除非伴有临床出血症状,孕妇应以产科指征决定分娩方式。正确诊断妊娠合并血小板减少的病因并认识血小板减少对妊娠结局的影响，加强围生期处理，对获得良好妊娠结局十分重要。
【关键词】 妊娠；血小板减小
妊娠合并血小板减少症是较常见的产科合并症,一旦发生出血,对孕妇和胎儿影响较大,直接影响妊娠结局。近年来,随着医疗水平的不断提高、对妊娠期血小板的重视及妊娠期的积极处理,妊娠期血小板减少的孕产妇及围生儿妊娠结局有明显的改善。我们回顾分析了2006年9月~2007年8月林州地区61例血小板减少孕妇病因诊断和围生期的处理情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组61例患者年龄21~40岁,孕周34+2~40+5周,孕次1~5次,产次0~2次,初产妇44例,经产妇17例，双胎3例。无临床症状56例,偶尔鼻出血、牙龈出血及皮肤淤点、淤斑5例，患者的凝血象提示纤维蛋白原增高,凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均在正常范围。其中9例在孕中期产检时发现，3例合并中度贫血在当地医院输浓缩红细胞2~4 u，其他6例患者孕期无特殊治疗。余52例均为到预产期或临产后急转入我院。
1.2 诊断标准 孕期2次或以上血常规血小板计数<100×109/L可确诊。将血小板减少的分度定为:血小板计数(50~100)×109/L为轻度减少,(30~50)×109/L为中度减少,＜30×109/L为重度减少，产后出血:产后24 h内出血>500 ml［1］。
1.3 统计学方法 统计学资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 妊娠期血小板减少的发生率 2006年9月~
2007年9月在我院分娩的产妇共1 132例,血小板减少96例,占8.5%;其中林州地区患者61例,内黄地区17例，汤阴地区5例，其他地区13例，林州地区妊娠合并血小板减少症的发生率高于其他地区。
2.2 治疗方法 3例在孕期因合并于当地医院输浓缩红细胞2~4 u，其余病例孕期未进行特殊治疗，A组经糖皮质激素治疗3例,均在分娩前施行冲击治疗,静推地塞米松20 mg/d,共2~5天，血小板计数由40×109/L上升到60×109/L，31例在剖宫产时预防性输注新鲜或冰冻血小板悬液1个治疗量或新鲜冰冻血浆。
2.3 妊娠合并血小板减少与产后出血及分娩方式的关系 根据诊断标准分为轻度减少40例（A组），中度减少17例（B组），重度减少4例（C组）各组妊娠合并血小板减少及分娩方式的关系，见表1。表1 各组妊娠合并血小板减少及分娩方式的关系
A组和B组的产后出血率差异无显著性，A组与C组比较差异有显著性（P＜0.05）。A、B、C三组的剖宫产率差异无显著性（P＞0.05）。A、B、C三组的阴道分娩率差异无显著性（P＞0.05）。
2.4 分娩方式及麻醉选择 61例患者中有39例剖宫产，剖宫产连续硬膜外麻醉32例,腰硬联合麻醉5例，2例全麻。所有病例均未发生麻醉并发症。
2.5 产后及新生儿情况 分娩后3~5天有44例患者血小板计数恢复正常,新生儿出生体重2 120~3 700 g,均成活,Apgar评分均6~10分,新生儿均未发生颅内出血及其他出血情况，32例新生儿脐血或外周血血小板计数均正常。
3 讨论
3.1 妊娠期血小板减少的原因 妊娠相关性血小板减少症又称为良性妊娠性血小板减少，指妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值水平（<100×109/L），抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常［2］。目前医学界研究妊娠合并血小板减少性疾病，主要是特发性血小板减少性紫癜、妊娠期高血压疾病等由内科合并症和产科并发症引起的血小板减少。妊娠相关性血小板减少症的发病机制目前尚不完全明确。现在多数作者认为PAT为正常妊娠的一种生理现象，为一过性自限性的生理过程，可能与妊娠期孕妇生理性血容量增加，血液稀释，血液处于高凝状态的损耗，胎盘循环中血小板的收集和利用增多，从而导致血小板相对减少，而不是血小板破坏增多引起［2~4］。我院收治的妊娠血小板减少患者当中林州地区的发生率明显高于其他地区，因受经济因素限制，绝大部分患者孕期无正规产检。
3.2 妊娠期血小板减少的处理 对各种原因引起的妊娠期血小板减少的治疗除应密切注意血小板计数的变化外,以控制出血症状、减少血小板破坏为主。参照英国诊疗指南［5］推荐,血小板>20×109/L，无出血症状的孕妇无需治疗,除非临近分娩。美国血液学学会提出孕妇治疗指征是:血小板<10×109/L，孕中晚期血小板(10~30)×109/L伴出血倾向。结合本组患者的临床资料,我们认为,孕妇在妊娠期不需要特殊治疗,接近分娩时如血小板计数<50×109/L可采用糖皮质激素冲击治疗，药物治疗一般选择糖皮质激素和丙种球蛋白，对＜30×109L的患者再分娩前后24 h内给予血小板或新鲜血浆输入，以减少产后大出血的发生率。
3.3 妊娠期血小板减少的分娩方式及对新生儿的影响 分娩方式的选择应根据血小板计数的多少来决定,血小板计数(50~100)×109/L的孕妇可经阴道分娩,不需剖宫产。血小板计数<50×109/L伴临床出血症状的孕妇一般需剖宫产，血小板计数<50×109/L不伴有出血症状的孕妇是经阴道分娩抑或剖宫产尚有争议。此61例患者中,绝大多数采取了剖宫产(48例),术前血小板大多数大于50×109/L,剖宫产率过高部分与临床医生过度谨慎有关。64例新生儿无临床出血表现,28例产后检测了血小板,均正常。一般认为产妇的血小板计数一般与胎儿、新生儿血小板计数无关。其分娩方式决定于产科指征，我们的资料显示新生儿可不必常规查血小板，除非有出血倾向或不能排除其他出血性疾病。
总之，任何原因引起的血小板减少在妊娠期间可能威胁母婴健康,应积极查明病因，纳入高危妊娠，孕期密切观察血小板变化及有无出血倾向，另一方面，在我们的研究观察中，轻中度血小板减少的患者当中，在分娩或剖宫产过程中，均无无明显的大出血发生。因此，需要我们进一步规范治疗，减少不必要血制品的应用，以避免对孕妇采取不必要的干预以及不恰当的处理。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京:人民卫生出版社,2004,105-106.
2 Schwartz KA.Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia inpregnancy.Hematology/Oncology Clinics of North America,2000,14:1101-1109.
3 刘彤,夏亚军.妊娠合并血小板减少 98例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2004，20（5）：281-282.
4 张新阳，吴连方.妊娠期血小板减少性疾病的血小板输注治疗.中国实用妇科与产科杂志,2004，20（5）：274-276.
作者单位：河南安阳，安阳市人民医院妇产科