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【摘要】 目的 探讨一种适用于输卵管妊娠的保守性手术方法。方法 对诊断为宫外孕的病例，做好超声和血HCG的定量检验。其中对成活性和血β-HCG≥3 000 IU/L病例，愿意接受术前用药降低胚胎活性——口服米非司酮100 mg，q 12 h×2天后，腹腔镜下采用“正压冲洗分离法”分离胚胎，同时设立对照组进行术后输卵管通畅率、宫内孕妊娠率、宫外孕发生率比较。结果 研究组其手术时间，术中出血量，术后宫外孕发生率明显少于对照组，而输卵管通畅率，宫内妊娠率明显高于对照组。结论 腹腔镜下正压冲洗分离法是一种适用于胚胎活性低的输卵管妊娠的安全、简便、有效的保守性手术，有推广的价值。
【关键词】 腹腔镜；正压冲洗；米非司酮；宫内妊娠率
异位妊娠是女性最常见的急腹症，近年来国内外的发生率呈上升趋势。由于其发生率高和对生育的影响，备受妇产科学者关注，对有生育要求的女性患者而言，保留输卵管的完整性及恢复其生理功能极其重要，本研究旨在探索一种保留生育能力的治疗方法。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2004年1月至2007年12月在我院住院的宫外孕患者470例，占住院患者的12.5%，其中要求保留输卵管有310例，占65%，而愿意接受课题组研究100例，均查超声及血β-HCG并随机分为2组（均签订知情同意书并愿意接受随访要求）。研究组：2004年1月～2007年11月15日，完成50例病例；对照组：2004年1月～2007年9月25日，完成50例病例。所有病例均随访1年以上，随访率100%，两组平均年龄分别为（25.58±4.24）岁、（26.82±4.35）岁，其详细情况见表1。
1.2 诊断要求 100例病例均要求有超声检查及血β-HCG的定量检查，其诊断标准以全国高等院校第五、六版为准。
1.3 方法 随机分为研究组和对照组，100例患者均有超声检查及血β-HCG的定量检查，均签订知情同意书。
1.3.1 研究组（50例） 超声提示活胎或血β-HCG>3 000 IU/L，术前口服米非司酮100 mg，q12 h×2天，密切观察患者生命体征及腹部体征。每日超声一次，了解包块大小和内出血情况。手术方法：在患侧输卵管最饱满的部位，用针尖大小电针纵形切开输卵管1～3 cm，宁深勿浅，用冲洗管中的水（呈正压喷射状）紧贴被切开的输卵管，喷冲使妊娠囊自行完整剥离。
1.3.2 对照组（50例） 超声提示活胎或血β-HCG>3 000 IU/L者，术前不做任何处理，直接选择手术。手术方法：在患侧输卵管最饱满的部位，用针尖大小电针纵形切开输卵管1～3 cm，宁深勿浅，用钳直接分离后取出妊娠囊，残留血胚用负压或多次钳夹清理。
1.3.3 术中观察 两组均采用静脉麻醉，术毕均予以透明质酸钠防粘连处理。术中均检查对侧输卵管，有扭曲明显或粘连者均予以整形和粘连分离术。详细记录：出血量、手术时间、手术成功率。术后严密观察：血β-HCG下降情况、住院时间、术后病率、肛门排气。
1.4 术后 术后随访均达一年以上：输卵管通畅性、宫内妊娠、宫外孕等。
1.5 采用统计学处理 χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 两组患者一般资料 见表1、表2。两组患者的年龄、孕产次、停经天数、包块大小、病变部位、妊娠结局，比较差异无显著性（P>0.05），两组血β-HCG平均值无显著差异。 表1 两组患者一般资料表2 两组患者血β-HCG水平比较 从表2中可知，两组术前血β-HCG平均值无显著差异。杜成杰等［1］报道β-HCG≥8 000 IU/L为异位妊娠发生破裂的临界值，与活胎（超声见心管搏动）同视为有破裂高危的病例，两组视为破裂高危的病例有：研究组5例（10%），对照组4例（8%），P>0.05差异无统计学意义。
2.2 两组术中情况比较 两组手术时间、术中出血量研究组明显优于对照组，差异有显著性（表3）。研究组中，有3例患者服药在24 h或48 h后出现腹痛，其中在服药24 h腹痛的病例，1例其β-HCG>10 000 IU/L，超声提示包块较前无明显增大，但子宫直肠陷凹积液有增加，立即手术，见输卵管壶腹部极度饱满，尚未破裂，用正压冲洗分离法，手术成功，渗血少许；余2例48 h后手术，亦未见有破裂，术后病理均提示绒毛有蜕变、水肿、坏死。而未服药直接手术的对照组4例有破裂高危的病例，术中渗血明显，均辅助电凝反复止血；有2例因渗血不止，征得家属认可后根治切除术，术后病理提示见绒毛，无蜕变、水肿、坏死改变。两组盆腔粘连状况无明显差异，有粘连者均行粘连分离并行对侧输卵管整形术。 表3 术中情况比较
2.3 两组术后恢复情况比较 两组术后肛门排气，术后病率、住院天数无明显差异。而术后14天血β-HCG转阴，研究组明显优于对照组，有明显差异（表4）。
2.4 两组术后输卵管通畅率，妊娠情况比较 见表5。两组病例术后1～3个月均采用宫腔镜直视下插管美蓝通液一次以上。研究组提示49例通液，通畅率98%。对照组38例通畅，通畅率76%。两组比较有显著差异。研究组宫内妊娠率明显高于对照组，而宫外孕、持续性宫外孕低于对照组，有显著差异。表4 术后恢复情况及病理比较表5 两组术后输卵管通畅率、妊娠状况比较
3 讨论
异位妊娠是妇科的常见病，其发生率有呈上升的趋势，国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1∶222上升到1989年的1∶51;国内由1∶（167～322）上升到1∶（56～93）。其中输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。分析其发生原因与盆腔炎、性传播疾病、人工流产、宫内节育器等有关［2］。异位妊娠治疗主要有药物治疗和手术治疗，手术治疗又有根治性手术和保守性手术。根治性手术彻底废除一侧输卵管，对于有生育要求和对侧输卵管病变的患者而言是不可取的方法。Clausen与Maymon报道指出输卵管保守性手术可增加宫内孕机会，且保守性手术与最彻底的输卵管切除术相比，并不增加再次异位妊娠的危险［3］。保守性治疗包括药物和手术保守治疗，但药物保守治疗的疗效的不确定性使之难以广泛开展，而保守性手术能清除盆腔病灶和积血块，且能发现输卵管病变，从而兼行输卵管整形术，达到治疗输卵管因素不孕症的目的，对于有生育要求者保守性手术应首选［4］。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术对于异位妊娠的价值和效果已被公认［5］，目前已成为异位妊娠的首选治疗方法。且主要手术方式为腹腔镜下输卵管切开取胚胎术，但在保守性手术中，尤其是成活型或血β-HCG较高患者，其术中创面的渗血是难点，如何减少、制止病灶创面出血，避免反复电凝止血是保守性手术的关键，常用的止血方法是电凝止血，管腔内缝合止血和压迫止血，有时难以奏效，而行输卵管切除术致使保守手术失败，经反复电凝止血的输卵管也有不同程度的损害，如管腔粘连、狭窄甚至阻塞，以致术后复通率，宫内妊娠率低、异位妊娠率高等弊端。有学者根据输卵管血管的解剖特点亦尝试电凝输卵管系膜血管阻断输卵管血供，有较明显的制止渗血优点，对输卵管亦不造成损害，但失去血供的输卵管日后是否能保持其生理功能仍有学者质疑。如何在不阻断血供的条件下，减少或制止创面渗血是本课题研究的内容。本课题在刚刚研究过程中发现“正压冲洗分离法”在血β-HCG水平低的输卵管妊娠，术中渗血少或不渗血，而成活型或血β-HCG较高者，术中易渗血，需反复电凝止血，而传统分离法不仅在成活型或血β-HCG较高者病例渗血多，而且在胚胎活性低的病例术中同样也渗血，由此可认为除分离法会影响创面渗血外，胚胎活性更是导致创面渗血的主要因素。故在对胚胎活性不高和经上述药物降低胚胎活性的处理后，采用正压冲洗分离法分离胚胎有着使胚胎剥离完整、创面渗血少或不渗血的效果。选用米非司酮降低胚胎活性，对成活型及血β-HCG>3 000 IU/L进行术前口服此药预处理，是基于米非司酮抗早孕的作用，米非司酮是受体水平抗孕激素，与孕酮竞争受体而达到抗孕酮的作用，致使滋养细胞凋亡，使绒毛机化退行性变。对于因怀孕部位的差异而造成的宫外孕有着同样的作用机制，它一方面作用于蜕膜变的子宫内膜和适应妊娠需要而变化的输卵管内膜，另一方面它直接作用于绒毛。输卵管妊娠时，由于管壁薄且黏膜下肌层远不如子宫肌层厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，故其激素水平相对正常宫内妊娠时低，本文提供的资料也证实了这一点。两组血β-HCG平均值水平为（2 101±11.5）IU/L、（1 980±10.1）IU/L；血β-HCG>3 000 IU/L的占22%，血β-HCG＜3 000 IU/L占78%。有报道用超常规量的米非司酮使多数即将破裂的宫外孕得到治疗，有效率达79.1%。但米非司酮在造成滋养细胞能量代谢障碍过程时，可致孕囊水肿，体积增大，当超过肌层所能承受的张力时可破裂（本文提供的资料中，在活胎或血β-HCG>8 000 IU/L的5例病例中，在服药的48 h后出现腹痛3例，24 h后出现腹痛的1例，术中均见妊娠部分高度饱满，尚未破裂，实施正压冲洗分离术，未行辅助止血，术后病理：绒毛部分水肿蜕变）。如不及时清除病灶，会有破裂的风险进而导致治疗失败。本课题提供的资料表明：两组年龄、孕产次、妊娠部位、病灶大小、妊娠结局、胚胎活性、血β-HCG水平、对侧输卵管状况均无显著差异。而术中手术时间和出血量，研究组明显优于对照组（两组血β-HCG＜3 000 IU/L者分别占72%、78%）。其提示正压冲洗分离法是一种适应于胚胎活性低和经过米非司酮药物术前降低胚胎活性预处理的输卵管妊娠的出血少、安全简便的手术方法。由资料也看出70%的异位妊娠其胚胎活性低，可直接适应于本研究提供的手术方法，30%的需要术前药物预处理，但选择怎样的血β-HCG水平进行药物预处理，因本研究病例有限，还有待于进一步探讨。提高宫内妊娠率，降低重复宫外孕的发生率和持续性宫外孕的发生率是保守性手术的关键所在。传统腹腔镜下用钳直接分离取胚胎，电凝止血，由于其反复电凝止血对输卵管破坏程度较大，导致功能丧失或术后狭窄、阻塞。本课题研究由于对胚胎活性高的病例术前进行药物治疗，同时又采用正压冲洗分离术，避免了由于创面渗血需反复电凝止血的不足。由资料表明术后输卵管通畅率98%，明显高于对照组76%的通畅率，提高了宫内妊娠率。由于对活性强的胚胎进行了药物预处理，同时又用正压冲洗分离法，使胚胎彻底完整自行剥离，这也是研究组术后14天血β-HCG转阴明显高于对照组的原因，有显著差异。综上所述，腹腔镜下正压冲洗分离法是适应于胚胎活性低或经药物预处理降低胚胎活性的输卵管妊娠的微创、安全、简便、恢复快的保守性手术，既保留了输卵管的完整性和正常功能，又提高了输卵管通畅率，宫内妊娠率、降低了持续性宫外孕和重复宫外孕的发生率，是一种安全、有效、深受患者喜欢的术式，值得推广。
【参考文献】
1 杜成杰，石一复.血清孕酮及血β-HCG测定诊断异位妊娠的价值.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（1）：15.
2 石一复.异位妊娠的诊断及治疗进展.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（1）：4.
3 高平，向阳泽.输卵管妊娠诊断与治疗现状.世界医学杂志，1999，3（2）：68.
4 肖素梅.保守性手术治疗异位妊娠46例报告.苏州医学院学报，1997，17（5）：955-956.
5 YAO M.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregrancy.Fertile Stem，1997，63（3）:421.
作者单位：337055 江西萍乡，萍乡市妇幼保健院