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【摘要】 目的 探讨通过测定孕妇血清瘦素水平预测妊娠期糖耐量异常的可行性。方法 对于来我院产检的307例具有糖尿病高危因素的产妇从24周开始定期检测血清瘦素水平，同时用葡萄糖负荷试验法对307例孕妇行妊娠期糖尿病筛查，每两周重复一次。结果 孕妇血清瘦素水平由孕24周逐渐缓慢上升，至孕34～35周时上升最为明显，形成峰值为（9.0±2.1）μg/L，之后略有下降。当瘦素水平≥17.0 μg/L时，67%的孕妇有不同程度的糖耐量异常。瘦素水平与妊娠期糖耐量异常和妊娠期糖尿病的患病率呈正相关。结论 血清瘦素水平与妊娠期糖耐量异常有相关性，血清瘦素水平升高对妊娠期糖耐量异常有预测价值。
【关键词】 糖尿病 妊娠 瘦素 血糖 预测
妊娠期糖尿病在孕妇中的发生率约为3%～5%，并有逐年升高的趋势。目前对妊娠期糖尿病（GDM）的发病机制仍不明了，若不能及时发现和控制，对母体及胎儿不仅在孕期，而且对健康产生长期影响。为减少其对孕产妇和围产儿结局的影响，早诊断早治疗非常重要。以血糖检测作为妊娠期糖尿病的筛查方法有一定的局限性，且过早筛查则敏感性不高。及早发现妊娠期糖尿病，改善母婴的围生结局，寻找新的能早期预测妊娠期糖尿病的指标将有重要的临床价值。有研究表明，妊娠期糖尿病孕妇血清瘦素水平升高，瘦素可能参与了妊娠期糖尿病发病。本研究通过对37例孕妇行妊娠期糖尿病筛查，同时测定其不同孕周的血清瘦素水平，分析瘦素水平与妊娠期糖耐量异常的关系，旨在探讨瘦素水平变化对糖耐量异常有无预测价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2005年8月至2008年7月在我院产检的妊娠期妇女为对照组，选取研究期内在我院产科就诊及产检，符合以下条件的孕妇为研究对象：（1）有糖尿病家族史。（2）孕期尿糖多次检测为阳性。（3）年龄＞30岁。（4）孕妇体重＞90 kg。（5）自愿要求保守治疗及迫切要求生育者有复杂性外阴阴道假丝酵母菌病。（6）反复自然流产，死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS）儿史，分娩巨大儿史，畸形儿史。（7）本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者。
1.2 方法 以研究期间，在我院产检，具有GDM高危因素的产妇为试验组，随机抽取同期，相同孕周的非高危孕妇为对照组，从24周开始每4周测定孕妇血清瘦素水平及糖筛查试验一次，如糖筛查试验异常，即行OGTT，如诊断为GDM或糖耐量异常转诊内科糖尿病专科治疗，治疗期间继续定期复查血清瘦素水平（所有血液标本冷冻后送达安临床检验中心通过放射免疫法测定）。
1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件进行数据分析，结果用均数±标准差（x±s）表示。两组均数比较采用t检验，多组均数比较用方差分析；瘦素水平与妊娠期糖耐量异常的发生率的关系采用χ2检验和相关分析。
2 结果
2.1 两组孕妇不同孕周血清瘦素水平测定结果 对照组孕妇在整个孕期血清瘦素水平随着孕周增加而逐渐上升，由孕24周的（7.0±1.5）μg/L逐渐缓慢上升，直至34～35周明显上升形成峰值，为（9.0±2.1）μg/L，之后略有下降，但仍处于高水平状态直到分娩。孕32周前，各孕周间瘦素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。32孕周以后的血清瘦素水平显著高于之前各孕周，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对实验组孕妇不同孕周瘦素水平用方差分析后发现，各孕周瘦素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在任何孕周，糖耐量异常组孕妇血清瘦素水平，均较糖耐量正常组显著升高，两组比较，差异有统计意义（P<0.05）。
2.2 血清瘦素水平与糖耐量异常的关系 将瘦素水平以3.0 μg/L递增分段，分析瘦素水平变化对糖耐量变化程度的预测作用，结果显示，糖耐量异常和妊娠期糖尿病的患病率均随着瘦素水平的升高而逐渐增加。当瘦素水平≥17.0 μg/L时，64.7%孕妇患有不同程度的糖耐量异常。妊娠期糖尿病孕妇比糖耐量异常孕妇更集中于瘦素高水平群中，有10例妊娠期糖尿病孕妇瘦素水平超过14.0 μg/L，其中8例≥17.0 μg/L。而糖耐量异常孕妇没有这种明显的集中趋势。相关分析显示，瘦素水平与糖耐量异常和妊娠期糖尿病的发生率存在正相关（r=0.490），即瘦素水平越高，糖耐量异常和妊娠期糖尿病的发生率越高（P<0.001）。
3 讨论
3.1 瘦素是肥胖基因的蛋白产物 由167个氨基酸组成，分子量为16 kDa。在人体主要由脂肪组织合成和分泌。后来人们又发现胎盘及胎儿也可产生瘦素。研究者通过放射免疫法（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）等方法测定血清、脐血、羊水的瘦素浓度及胎盘瘦素mRNA的表达水平。瘦素水平与孕妇体重、体重指数、脂肪积累、胎儿的生长发育、脂肪沉积等均有关。近几年来人们研究发现，瘦素与妊娠高血压综合征、胎儿宫内生长发育异常、妊娠期糖尿病等一些产科疾病有关。瘦素浓度的变化对这些疾病的早期诊断、及时治疗及预后判断均起一定的作用。正常孕妇血清瘦素水平的变化：瘦素是肥胖基因的蛋白产物，通过大脑调节能量储备。现已证明，瘦素及其受体在下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴系统中有多处表达，这正是瘦素与生理妊娠和多种病理妊娠相关的基础。妊娠期，机体在身体组成、能量代谢和激素水平方面均发生一系列重大生理变化，瘦素水平也明显升高，并在整个妊娠过程中呈现一定的变化规律。本研究结果提示，瘦素水平随妊娠进展逐渐上升，从妊娠中期上升明显，到32～36周形成峰值，之后略有下降，但仍处于高水平状态直到分娩。对于这一变化趋势的结论看法，文献报道相对一致，但对于瘦素水平的测定值各家报道悬殊很大。也可能与瘦素试剂盒来源不同或测量方法不同有关。
3.2 妊娠期糖耐量异常孕妇血清瘦素水平升高的可能原因 人类胎盘中，瘦素免疫活性存在于绒毛膜绒毛表面的合体滋养细胞层，与其他重要的胎盘激素（人绒毛膜促性腺激素、人胎盘催乳素）产生和释放入血的位点相同。已发现多种激素和细胞因子（雌激素、胰岛素、皮质甾类等）能上调胎盘瘦素mRNA的产生。国外研究发现，妊娠期糖尿病患者血清瘦素水平较正常对照组显著升高。本研究结果也证实了这一结论。说明胎盘源性瘦素水平增加，可能是糖耐量异常患者血清瘦素水平增高的主要原因。妊娠期糖尿病患者血清瘦素水平异常增高的其他原因可能为：（1）妊娠期糖尿病患者雌激素、人胎盘催乳素等激素水平增加，直接刺激瘦素分泌增加；（2）妊娠期糖尿病患者胰岛素抵抗更强，形成高胰岛素血症，高胰岛素能刺激瘦素分泌增加；（3）目前已有研究证明，炎症与妊娠期糖尿病发病相关，炎症状态下能同时增加游离和结合的瘦素水平；（4）缺氧状态下瘦素水平增加。对人滋养细胞肿瘤细胞系的研究发现，在低氧状态下瘦素分泌较对照组增多。瘦素水平增加可能与胎儿急性和慢性缺氧有关，妊娠期糖尿病状态下需氧量增加，处于相对缺氧状态，推测瘦素水平增加与缺氧有关。
3.3 血清瘦素与糖耐量异常的关系 本研究对血清瘦素水平与糖耐量异常的关系进行研究，以探讨血清瘦素水平变化是否对糖耐量异常有预测价值，从而为瘦素水平测定是否能作为早期预测妊娠期糖尿病的指标而提供试验依据。国外学者研究表明，瘦素对糖代谢可能有调节作用。瘦素水平与空腹血糖和每日胰岛素用量呈正相关，用重组人瘦素IgG治疗妊娠晚期小鼠发现，小鼠摄食减少，体重减轻，血糖显著降低。其具体机制仍不清楚。本研究发现，孕妇生理血清瘦素水平有规律可循。糖耐量异常孕妇在任何孕周均显著高于糖耐量正常孕妇；糖耐量异常孕妇血清瘦素水平的高低与孕周无关，血清瘦素水平在生理和糖耐量异常状态下的变化特性，使其成为糖耐量异常的预测指标有了可能性。本研究显示，随着瘦素水平增加，妊娠期糖尿病、糖耐量异常的患病率逐渐增加；且妊娠期糖尿病患者集中在高水平瘦素组群中。说明瘦素水平异常升高与糖耐量异常有相关性，因此可能具有预测价值。但具体的操作方法以及标准还需做进一步的研究。
（本文编辑：丁 平）
作者单位：528000 广东，佛山禅城中心医院