剖宫产手术474例指征分析

【关键词】  剖宫产；手术指征；分析

剖宫产手术是“凡诊断为28周以上的妊娠而行剖腹、切开子宫，娩出胎儿及其附属物者”。剖宫产术作为一种重要的处理难产、急危妊娠合并症和（或）妊娠并发症、抢救孕产妇和围产儿生命的有效手段，已广泛应用于产科临床。但是，在剖宫产手术指征的掌握标准上，存在着宜宽不宜严的倾向。长此以往，对剖宫产术的近、远期并发症以及产科的健康发展将产生深远影响。现对474例剖宫产术手术指征进行分析，明晰手术指征的构成比，初步探讨正确掌握剖宫产手术指征的问题。

    1  资料与方法

    11  一般资料  收集淄博市博山区计划生育服务中心区妇幼保健院自2001年9月1日至2007年8月31日剖宫产病例474例，期间分娩总数1 281例。

    12  方法  对上述病例资料进行剖宫产手术指征相关影响因素的分析，显示剖宫产手术指征标准的应用现状。手术指征分类参考曹泽毅主编的《中华妇产科学》剖宫产指征分类：难产（包括头盆不称、软产道异常、胎儿异常、脐带脱垂、胎儿窘迫、剖宫产史等），妊娠并发症，妊娠合并症。现内容略有改动，增加 “社会因素”指征。社会因素为无明显剖宫产手术指征而孕产妇及其家属坚决要求以剖宫产手术结束分娩者。

    13  统计学处理  使用Excel 2000建立数据库，进行统计学对照。

    2  结果

    21  剖宫产手术指征构成比  各剖宫产手术指征分类、构成比、顺位：头盆不称中的相对头盆不称126例，构成比2658％，顺位1；胎儿窘迫74例，构成比1561％，顺位2；胎儿异常中的臀位46例，构成比97％，顺位3（此三种均归类难产类）；社会因素40例，构成比844%，顺位4。妊娠并发症和妊娠合并症例数、构成比、顺位见表1。表1  2001年9月至2007年8月剖宫产手术指征构成比

    3  讨论

    31  头盆不称  头盆不称包括绝对性骨盆狭窄和相对性头盆不称。前者25例，顺位5；后者126例，顺位1。绝对性骨盆狭窄分为：骨盆入口平面或中骨盆平面或出口平面绝对性狭窄和均小骨盆。中骨盆平面绝对性狭窄和均小骨盆可以试产，但极易导致持续性枕（横）后位、胎儿窘迫、活跃期停滞（或延长）等并发症；骨盆入口平面与出口平面绝对性狭窄不能试产，以剖宫产结束分娩为宜。因此，绝对性骨盆狭窄作为剖宫产手术指征是适宜的。相对性头盆不称有两种情况：（1）胎头大小在正常范围而母亲骨盆存在轻度狭窄；（2）胎头径线超出正常值而母亲骨盆正常。不论何种情况，相对性头盆不称是胎头与骨产道在分娩中出现不相适应，是充分试产失败的结果。试产失败原则：在产力良好状态下，试产6～8 h产程无进展，伴或不伴活跃期停滞（或延长）、胎头下降迟缓（或停滞）等。试产失败诊以相对性头盆不称以剖宫产结束分娩是必然的选择。

    32  胎儿异常  胎儿异常100例，分类：臀位、巨大儿、持续性枕横（后）位、珍贵儿等几种，顺位分别是3、6、9、10等。臀位是产科常见的胎位异常，约占足月分娩的3％～4％［1］，由于臀位经阴分娩极易并发胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、后出头困难致围产儿死亡率升高，所以，臀位以剖宫产结束分娩是国内外的共识。巨大儿占剖宫产总数的506％，由于巨大儿经阴分娩极易致新生儿产伤（以肩难产最多见）和母体软产道破裂以及明显的头盆不称，因此，巨大儿选择剖宫产结束分娩是明智的。持续性枕横（后）位是充分试产后做出的明确诊断，作为剖宫产的指征亦是明确的。珍贵儿在妇产科学中找不到明确的定义，产科实践中珍贵儿系指经多方诊治的不孕不育患者所怀孕的胎儿，取其胎儿十分珍贵之意。因此，珍贵儿作为剖宫产的手术指征是缺乏有效依据的，但是，这一现象确实存在于产科临床。

    33  脐带因素  剖宫产史、羊水因素、三者的剖宫产例数及其构成比：21、18、33；443％、380％、696％。脐带显露、脐带脱垂是危及胎儿最严重的急症，尤以后者为重，争分夺秒以剖宫产结束分娩是十分正确的。脐带过短经阴分娩易致胎窘、二程延长等，以剖宫产结束分娩是适宜的。脐带绕颈2或3周和脐带绕肢可致脐带相对过短，从胎儿安全考虑，不经试产选择剖宫产结束分娩是可行的。有过剖宫产史的足月分娩一般以瘢痕子宫为由行剖宫产术，是从防止出现子宫破裂方面考虑的，因此，这一选择是合适的。羊水过少严重影响围产儿的预后，若羊水量少于50 ml，胎窘发生率达50％以上，围产儿死亡率可达88％，是正常妊娠围产儿的13～47倍［2］。由此可见，羊水过少选择剖宫产结束分娩是正确的。但是，羊水过多选择剖宫产结束分娩是缺乏有效依据的。

    34  胎儿窘迫  胎儿窘迫74例，构成比1561％，顺位2。胎儿窘迫是胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状，发生率为27％～385％［2］。本病是目前国内剖宫产中首位原因，也是围生病率、围生死亡率的主要原因［1］。因此，在经阴助娩不能尽快结束分娩的情况下，以剖宫产术尽快使胎儿脱离缺氧窒息环境是正确有效的。

    35  妊娠并发症  妊娠合并症妊娠并发症30例，构成比633％。其在统计中分类：妊娠期高血压疾病（下文简称妊高症）20例、胎盘因素（胎盘的植入、前置、早剥）5例、过期妊娠5例。妊高症是指妊娠期发生的高血压和孕前已有的高血压两种情况，国内发生率94％，该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因［1］。20例妊高症均以达足月妊娠，在病情严重，短期不能经阴分娩时，选择剖宫产结束妊娠是适宜的。胎盘的植入、前置、早剥，是妊娠晚期出血的常见危急并发症，一旦确诊，应立即行剖宫产结束分娩。5例过期妊娠均是在引产失败下行剖宫产结束分娩，因此，处理是正确的。妊娠合并症7例，构成比148％，在四大分类中比率最低。合并的子宫肌瘤为浆膜下肌瘤且肌瘤直径在6 cm以上；合并的卵巢肿瘤直径在9～10 cm，为了防止出现梗阻性难产、产后出血、卵巢肿瘤破裂等并发症，选择剖宫产结束妊娠是正确的。合并1例巴氏腺脓肿选择剖宫产结束妊娠，是从防止出现产褥感染和新生儿感染方面考虑，处理是适宜的。

    36  社会因素  社会因素40例，构成比802％，顺位4。这一手术指征出现并呈逐渐上升趋势的原因有：（1）由于剖宫产技术日臻完善及麻醉、输血、抗感染等手段的有力支持，加之经阴分娩动态过程的风险性，使患方对剖宫产产生一种其安全性高于阴道分娩的错觉；（2）由于某些产科疾病表现的隐匿性，有些以社会因素做的剖宫产，可能在术中医生发现真正的手术指征，由此可影响医生的判断力；（3）随着医疗事故医方承担举证责任、医疗秩序的无保障性、医患纠纷上升趋势等，使产科医生趋利避害，放宽剖宫产指征，以求自保；（4）孕产妇惧怕分娩疼痛、对阴道分娩无信心由此可产生精神心理因素而致的剖宫产术；（5）迷信思想作祟，要求选择“吉日吉时”行剖宫产。

    4  小结

    474例剖宫产减去40例社会因素、10例珍贵儿、9例羊水过多，剩余415例，这时剖宫产率32％，降低了5个百分点。所以，在产科临床工作中，使用和掌握剖宫产指征上，存在着就宽不就严的现象。究其原因已在文中阐述，但是，这一状况的存在对母婴的近、远期影响还是十分不确定的。正因为这种影响的不确定性，才使得产科医生正确掌握剖宫产指征这一课题应迫在眉睫地去解决。

【参考文献】
  1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2005，822，393-398.

2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004，135，143.

（本文编辑：江 宇）

作者单位：255200 山东，淄博市博山区计划生育服务中心区妇幼保健院