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【摘要】 目的 探讨宫颈妊娠的早期诊断方法及甲氨蝶呤配伍米非司酮联合保守手术的治疗效果。方法 对2000年1月至2008年1月在妇产科收治的16例宫颈妊娠病例进行回顾性分析。结果 初次就诊时超声检查明确诊断13例，另3例未做超声检查，误诊为难免流产及早孕。采取药物联合保守手术治疗16例，成功15例，另1例失败而行全子宫切除术。结论 超声检查对宫颈妊娠的早期诊断有重要价值，药物联合保守手术治疗是安全可靠的方法。
【关键词】 宫颈妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；保守治疗
宫颈妊娠是一种临床上较少见的异位妊娠，在早期临床表现无特异性，发病前常不易明确诊断，易误诊为难免流产，清宫时发生大出血，若处理不当可危及患者生命。本文回顾性分析信丰县人民医院妇产科2000年1月至2008年1月收治的16例宫颈妊娠患者的诊治情况，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2000年1月至2008年1月我院妇产科收治的宫颈妊娠患者16例，年龄23～41岁，平均30岁。分娩0～2次，有剖宫产史8例，阴道分娩史6例。流产1～5次，16例均有宫腔手术操作史。
1.2 临床表现 16例患者均有停经及不规则阴道流血史，除1例伴有腹痛外，其余均为无痛性阴道流血。停经6～8周者9例（56.3%），8～10周者7例（43.7%），停经时间43～75天;出血量多少不等，少于月经量者10例（62.5%），等于或多于月经量者6例（37.5%）。妇科检查：宫颈管膨大增粗者13例（81.2%），宫口松弛但宫颈无膨大者3例（18.8%）。16例患者尿、血HCG均阳性，血β-HCG升高程度不一，为1 350～16 480 u/L。
1.3 诊断标准 有停经及阴道流血病史，妇科检查发现宫颈显著膨大，呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，内口紧闭，子宫体大小及硬度正常，血或尿β-HCG均阳性，超声检查符合以下标准可以明确诊断［1］：宫颈管膨大;宫颈管内有完整的妊娠囊，有时可见胚芽或胎心管搏动;宫颈内口闭合;在膨大的宫颈上方可见子宫体大小正常，宫腔空虚;分段诊刮宫腔内未发现任何妊娠产物，宫颈管刮出物或宫颈标本送病理检查有绒毛组织。本组16例患者初次就诊经超声检查明确诊断13例，另3例未做超声检查，误诊为难免流产2例及早孕1例，14例患者的宫颈管刮出物及1例全子宫标本均经病理学证实为宫颈妊娠。
1.4 治疗方法及结果 16例中明确诊断的13例患者立即行药物保守性治疗，肌肉注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，每天1次，连用5天，同时口服米非司酮50 mg，每天2次，5天为1个疗程，治疗1～3个疗程，其中9例患者用MTX 50 mg宫颈局部注射1次。此13例中有2例患者在治疗过程中发生阴道大量流血，其中1例行宫颈管搔刮及Foleg导管水囊压迫宫颈管;另1例先行子宫动脉栓塞治疗，均于出血停止后行宫颈管搔刮治疗，术后阴道流血时间仅为2～5天，9例患者治疗后出血量少于月经量，停药后阴道流血时间为10～30天，平均18天，因出血时间长或出血为鲜红色，当血β-HCG降至接近正常水平时，行宫颈搔刮术后流血停止。另2例单纯药物治疗痊愈。3例误诊患者中，2例因阴道流血量大来不及超声检查，误诊为难免流产，而行清宫术时发生大量阴道流血，感觉妊娠物位于宫颈管处，迅速搔刮宫颈管后用Foleg导管水囊压迫宫颈管，同时行MTX肌肉注射配伍米非司酮口服（用法同前）治疗1个疗程治愈，另1例停经48天在乡镇卫生院未行超声检查，误诊为早孕行人工流产术，术中阴道流血不多，术后阴道少量流血18天增多5 h来我院，保守治疗中出现失血性休克，急诊手术切除子宫，术中见病灶已达宫颈筋膜层。本组联合保守治疗成功率93.7%（15/16），子宫切除率为6.3%（1/16）。本组药物保守性治疗中未发生严重肝功能损害、骨髓抑制不良反应。
1.5 随访 术后随访3个月～2年，治愈并保留子宫的15例患者，月经28～45天恢复正常，未发生宫颈管黏连，复查超声宫颈管恢复正常，其中1例在单纯药物保守治疗后1年成功自然妊娠，足月顺产一男活婴。
2 讨论
2.1 临床表现 宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内者，其发生多与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器等造成黏膜炎症有关［2］。多见于经产妇，有停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20周，主要症状为无痛性阴道流血或血性分泌物。因其早期临床表现无特异性，发病前常不易明确诊断，仅凭临床经验误诊率高，因此超声特别是阴道超声在宫颈妊娠的早期诊断上具有重要价值。超声检查显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内，彩超可明确胎盘种植范围。宫颈妊娠需与宫腔内妊娠流产，孕囊脱落到宫颈管等相鉴别，鉴别方法有：（1）宫颈妊娠的妊娠囊为典型的圆形或椭圆形，流产的妊娠囊常是皱缩呈钝锯齿状，无胎心管搏动，并于几天后减少或消失;（2）宫颈妊娠的宫颈内口紧闭，而宫腔内妊娠流产宫颈内口扩张;（3）阴道探头在宫颈上施压时，流产的妊娠囊可移动，而宫颈妊娠的妊娠囊不移动;（4）用彩色多普勒超声可显示宫颈的血液供应情况，无血液者为脱落的妊娠囊［1］。因此对早孕及合并流血者应将超声检查作为常规检查，此检查对早期诊断宫颈妊娠诊断价值较大，可避免误诊并为保守治疗成功提供机会。本组13例初诊时做超声检查均明确诊断，保守治疗失败1例，系未行超声检查误诊延误了治疗时机，虽经水囊压迫宫颈管、MTX肌肉注射、米非司酮口服等积极治疗，仍未能保住子宫。
2.2 治疗 随着诊疗技术的进步，使宫颈妊娠者保留子宫及生育功能的保守治疗成为可能，成功的关键在于早期诊断，早期治疗。为减少刮宫时出血避免切除子宫，近年临床采用术前给予MTX治疗使胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血量减少。刘菁等报道［3］米非司酮辅助MTX比单纯用MTX治疗宫颈妊娠成功率高且不良反应小。米非司酮配伍MTX可加剧对滋养细胞的毒性作用和杀胚效果。另一方面宫颈胶原纤维丰富，肌层组织少，米非司酮具有使宫颈胶原纤维发生降解作用，使刮宫手术创伤小，加之对滋养细胞的凋亡作用，其双重影响使刮宫手术出血明显减少。我们采用MTX配伍米非司酮及保守性手术的联合治疗取得较好的效果。
随着保守性治疗措施的日趋成熟，吸宫和刮宫的单独应用逐渐减少，一般仅作为MTX治疗及子宫动脉栓塞等治疗方案的辅助治疗，可缩短疗程。MTX治疗后何时刮宫报道不一，李桂兰报道，用MTX 20 mg注入宫颈组织，血β-HCG滴度呈倍数下降，并可使部分胚胎组织坏死脱落，停药后2天超声下刮宫无一例大出血。本组1例治疗过程中发生阴道大量流血，行子宫动脉栓塞治疗，出血停止后行宫颈管搔刮治愈，缩短了疗程。有学者主张［4］在化疗后血β-HCG降至正常或接近正常水平时，宜轻柔刮宫，以彻底清除妊娠组织，防止宫颈管黏连。
【参考文献】
1 吕俊，牟琴.宫颈妊娠的诊治进展.国外医学：妇幼保健分册，2005，16（5）：302.
2 王舍必.宫颈妊娠的诊断与治疗.中华妇产科杂志，1999，34（5）：315-317.
3 刘菁，王跃莲，赵丽.米非司酮辅助甲氨蝶呤保守治疗宫颈妊娠的临床观察.实用妇产科杂志，2006，22（4）：226.
4 杨鹏.临床妇产科速查手册，第3版.天津：科技翻译出版公司，2005，172.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：341600 江西，信丰县人民医院妇产科