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【关键词】 宫颈肿瘤；抗肿瘤联合化疗方案
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，也是最常见的女性肿瘤死亡原因之一［1］。在发展中国家妇女中其发病率居第一位，极大地威胁着女性健康。宫颈癌常规的治疗方法是手术、放疗或者两者结合应用，虽然近10余年来手术技巧、放疗设备和技术在不断改进，但宫颈癌的治疗效果并无根本性提高。5年生存率停留在40%左右。过去人们一直认为宫颈癌对化疗不敏感，尤其是宫颈鳞癌属于对化疗相对不敏感的肿瘤，化疗仅用于晚期与复发患者的姑息治疗［2］。近年来，宫颈癌发病年龄趋于年轻化，且腺癌比例增加，年轻患者对保留卵巢及性功能的要求也较高，而传统的单纯根治性放疗与术前放疗后再手术对鳞癌效果比较好，对子宫颈腺癌的生存率无明显提高，尤其是对巨块型（肿瘤直径≥4 cm）及局部晚期宫颈癌的治疗效果无明显改善。对此，国内外学者对宫颈癌的化疗进行了较深入的研究，提出并开展了宫颈癌的新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT），以期提高手术切除率和放疗的敏感性，改善患者的预后。
1 宫颈癌NACT的定义
新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）是指对宫颈局部肿瘤巨大的Ⅰb和局部晚期的患者，在手术和（或）放疗前，先行化疗。自1982年Frei提出并开始首例宫颈癌新辅助化疗以来，许多学者对此进行临床研究，认为新辅助化疗对局部晚期宫颈癌有良好的疗效。
2 新辅助化疗途径比较
新辅助化疗的途径主要有全身静脉给药和动脉插管给药两种。静脉全身给药操作简单，但疗效较动脉插管给药差。陈春林等［3］对中晚期宫颈癌以自身交叉对照方法监测动静脉灌注化疗后宫颈癌组织中药物浓度，结果显示经动脉灌注后即刻监测癌组织内铂浓度为静脉化疗的2.8倍，且化疗后即刻20 min癌组织内铂浓度药时曲线下面积也是静脉化疗的1.7倍（二者P值均<0.05）。故经过选择性动脉直接给药比静脉全身给药的疗效更好。Ishikawa等［4］分别于术前经静脉和动脉给予宫颈癌患者以铂类药物为基础的化疗，并测定手术标本的铂浓度，结果动脉给药后宫颈癌组织及子宫肌层中铂聚积的浓度明显高于静脉给药组，证明了动脉给药化疗对局部进展型宫颈癌的疗效比静脉给药更好。牛书怀等［5］50例中晚期宫颈癌患者，分别采用动脉化疗及静脉化疗，结果显示，动脉化疗组总有效率（完全缓解及部分缓解）为72%，静脉化疗组为36%。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而1年生存率，动脉化疗组为84%（21/25），静脉化疗组为60%（15/25）。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。3年生存率，动脉化疗组为54%（13/25）；静脉化疗组为24%（6/25）。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。可说明动脉灌注化疗疗效明显优于静脉化疗。
3 宫颈癌NACT适应证
主要用于具有预后不良因素的高危宫颈癌，即局部晚期宫颈癌，Ⅰb2期～Ⅱa期巨块型宫颈癌，和Ⅱb早期宫旁部分浸润者。这类宫颈癌由于局部体积大，容易发生盆腔淋巴结及宫旁转移，常与组织学分化差的鳞癌、腺鳞癌、小细胞癌、黏液腺癌等不良预后病理因素相伴。目前多数学者认为NACT主要适用于Ⅰb 2期及Ⅱa期巨块型宫颈癌［5］。
4 宫颈癌NACT的主要目的
主要目的有以下几个方面:（1）可以避免体内潜伏的继发灶在原发灶切除后1～7天内由于体内肿瘤总量减少而加速生长；（2）可避免体内残留的肿瘤在手术后因凝血机制加强及免疫抑制而容易转移；（3）使手术时肿瘤细胞活力低，不易播散入血；（4）可从切除肿瘤标本了解化疗敏感性，指导术后治疗；（5）早期消灭肿瘤可以避免抗药性；（6）肿瘤缩小有利于手术切除；（7）化疗若能消灭免疫抑制细胞，反而可以加强机体免疫力，即化疗使机体免疫机制受抑制，手术后2周，仍可因反跳现象而恢复；（8）早期化疗可防止远处转移，这与DNA修复密切相关。化疗药物可抑制DNA修复酶，从而抑制损伤的修复。增强了乏氧细胞对放射线的敏感性；（9）化疗可缩小肿瘤体积，改善瘤体内血供，提高细胞对放射的敏感性，同时也促进化疗药物更多的通过血液渗入肿瘤组织深部；（10）化疗药物可抑制肿瘤细胞在放疗后的损伤修复能力由于化疗药物在NACT中起到的主要是替代氧的作用，诱导乏氧细胞恢复有氧状态，增加射线的杀伤效力，而作用重点不是尽可能的杀死更多肿瘤细胞，故采用的是小剂量，辅助性地运用在放疗前、手术前［6］。
5 新辅助化疗的有效药物及化疗方案
目前，NACT有效药物有顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、博莱霉素（BLM）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、长春新碱（VCR）、甲氨蝶呤（MTX）、丝裂霉素（MMC）、奥沙利铂等。常用化疗方案有，PB方案:顺铂（DDP）+博莱霉素（BLM）；PBV方案:顺铂（DDP）+长春新碱（VCR）+博莱霉素（BLM）；BIP案:BLM+异环磷酰胺（IFO）+ONP；PMB方案:DDP+丝裂霉素（MMC）或甲氨蝶呤（MTX）+BLM；疗程大多为2～3个疗程。
6 宫颈癌NACT的疗效评价
宫颈癌NACT的疗效判定方法包括临床评价、术后病理学检查，化疗反应、组织学评价［7］，肿瘤标记物监测［8］。目前多数文献报道表明，宫颈癌NACT后手术与单纯手术对照可控制宫颈病灶，减少淋巴转移及亚临床播散的机会，降低影响宫颈癌预后的病理危险因素-淋巴结转移率、宫旁浸润和脉管浸润等比例，创造良好的手术机会，提高手术的切除率同时可提高5年生存率，延长生存期［9，10］。Duenas等［9］对39例患者采用TP方案进行NACT，3个疗程后行广泛性子宫切除手术，术后辅以6次顺铂的同步化疗，NACT 129个疗程，临床反应率为95%，手术可切除率为95%，39例患者随访中为数时间为8～21个月，总生存率为79%。国内陈春林等45例Ⅱb期～Ⅲb期患者行术前动脉灌注化疗栓塞术，31例经1～2次介入治疗后顺利手术切除，使部分病例临床分期得到逆转从而获得手术机会，为进一步治疗创造条件。Chen等［11］对45例早期巨大宫颈癌患者进行回顾性研究显示，31例接受PVB方案NACT 2～3个疗程，有效率为48.4%，接受NACT者与未接受术前NACT者比较宫旁浸润率降低（22.58%比51.85%），淋巴受累程度减轻。这些研究表明，NACT可以缩小瘤体，有利于手术切除，还可减少不良预后因素。但在NACT能否提高患者存活率临床报道尚不一致，多数报道显示术前NACT能提高患者生存率，但也不乏学者认为并不能提高患者生存率。有研究［12］对89例Ⅰb期和Ⅱa期宫颈癌患者采用PVB方案NACT后行根治性手术，与148例单纯手术者比较得出不能提高生存率和无瘤生存率的结果，Benedettr Panici等［13］对41例Ⅰb2～Ⅲ期宫颈癌随机分组，一组行顺铂为基础的NACT后行根治性手术，另一组行传统的放射治疗，5年存活率和5年无瘤存活率分别为，化疗组58.9%和55.4%，未化疗组44.5%和41.3%，两组间差异有统计学意义；其中Ⅰb2～Ⅱb期，NACT组存活率明显高于未化疗组，而Ⅲ期，NACT不能提高存活率。Napolitano等［14］前瞻性随机临床试验结果显示，宫颈癌术前NACT提高了Ⅰb～Ⅱa期宫颈鳞癌的5年无瘤生存率，而总体生存率无明显提高，且对于Ⅲ期临床试验少，尚待进一步研究探索。无论怎样，NACT后行广泛手术在保留患者卵巢和阴道功能方面的作用，提高年轻宫颈癌患者生活质量具有积极的意义。
宫颈癌新辅助化疗技术和方法日趋成熟，其对宫颈浸润癌各期均有一定的近期疗效，远期疗效尚未完全确定。目前宫颈癌的治疗仍以手术和放疗为主，新辅助化疗可作为宫颈癌综合治疗的手段之一，但不能单独应用。宫颈癌动脉化疗的方案、疗程、化疗间隔期等尚未规范、统一，有待完善；如何将其更好地与放疗或手术配合，提高宫颈癌地综合治疗效果，减少并发症，尚需大规模地前瞻性临床研究。
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（本文编辑：丁 平）
作者单位：841000 新疆，库尔勒市第一人民医院