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首页医源资料库在线期刊中华现代妇产科学杂志2009年第6卷第4期

浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断

来源:《中华现代妇产科学杂志》
摘要:【摘要】妇产科最常见的症状是阴道流血,临床上要分析引起阴道流血不同的病因,并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断,采取积极措施才能取得良好的治疗效果。【关键词】阴道流血。鉴别诊断阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。出血部位绝大多数来自子宫,也可来自宫颈、......

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【摘要】  妇产科最常见的症状是阴道流血,临床上要分析引起阴道流血不同的病因,并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断,采取积极措施才能取得良好的治疗效果。

【关键词】  阴道流血;病因;鉴别诊断

阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。出血部位绝大多数来自子宫,也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患,亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。阴道出血的形式多种多样,可表现为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血,或是大量出血,或是少量淋漓不断。若阴道出血量多而发生失血性休克时,可以危及生命,但如属良性疾患,经及时救治预后可以良好;尽管有时阴道出血量极少,却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状,一旦延误治疗可致不良后果,预后不佳。

    1  病因

    1.1  与妊娠有关的疾病  妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时,应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌,若伴有阴道转移病灶破溃,也可出现大量的阴道出血。妊娠晚期的阴道出血,主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。分娩期的阴道出血,主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。胎儿娩出后发生的阴道出血,多因胎盘滞留(包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘)、软产道裂伤所致;胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性,色暗红,常有血块同时排出;软产道裂伤所致的呈持续性,色鲜红;子宫乏力所致的量时多时少,经腹壁触摸子宫体松软,甚或轮廓不清;凝血功能障碍所致的经久不凝。产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。量可多可少,以产后10~20天期间居多。

    1.2  与卵巢功能失调有关的疾病  青春期或更年期妇女,短时间停经之后发生多量阴道出血,不伴有下腹痛或其他不适,内生殖器无器质性改变者,应想到无排卵型功能失调性子宫出血病,特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。生育年龄妇女于经前、经后出现淋漓不断的阴道出血,伴有经期延长者,应考虑是黄体萎缩不全(属有排卵型功能失调性子宫出血病的一种)。子宫内膜息肉所致的阴道出血。表现为月经过多、经期延长,系子宫内膜增生过长,多发生于青春期、绝经期后,也可发生于生育年龄。

    1.3  与生殖器炎症有关的疾病  阴道溃疡有新鲜创面时,可有少量鲜红色阴道出血;滴虫性阴道炎及老年性阴道炎时,多为少量阴道出血,偶量可较多,阿米巴性阴道炎于阴道、宫颈处可见典型溃疡,易出血;重症宫颈糜烂、宫颈息肉也常引起少量阴道出血或血性分泌物,大量阴道出血者罕见。

    1.4  与生殖器肿瘤有关的疾病  阴道癌(溃疡型或菜花型)、阴道葡萄状肉瘤、阴道肉瘤、子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫内膜癌等,均可引起阴道出血。伴有下腹部肿物的阴道出血,可能是具有女性化的功能性卵巢肿瘤,如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤,若于绝经期后患病,可重现阴道出血。

    1.5  与创伤有关的因素  外阴部开放性创伤、性交创伤(多发生于阴道发育不良、产后首次性交或年龄较大的妇女)、阴道静脉曲张破裂(多发生于妊娠晚期或分娩期)等,均可引起阴道出血,色鲜红,量或多或少,量多时甚至可发生失血性休克。

    1.6  全身性疾病所致的阴道出血  再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、重症贫血、重症高血压肾炎肝硬化等,均能引起阴道出血。

    1.7  其他  不当地应用性激素、漏服口服避孕药、宫内节育器不良反应等,均可引起阴道出血。

    2  诊断

    2.1  病史  仔细询问病史,有助于诊断阴道出血的原因,在询问病史时应着重以下几点。

    2.1.1  年龄  年龄对诊断阴道出血有重要的参考价值。如新生儿生后数天时出现月经样血性分泌物,l~2天自然停止,是由于出生前受母体雌激素的影响,出生后新生儿体内雌激素水平急剧下降而发生的撤退性出血;幼女的阴道出血,应多考虑器质性病变,注意排除生殖器外伤、宫颈葡萄状肉瘤或卵巢颗粒细胞瘤;青春期妇女的阴道出血,应多考虑无排卵型功能失调性子宫出血病,系因丘脑下部周期中枢成熟障碍,不能引起像正常月经那样的中期黄体生成素的陡直高峰,卵巢内的卵泡不能排卵所致;生育年龄妇女,已婚者首先应排除与妊娠有关的阴道出血,还应考虑子宫肌瘤、有排卵型功能失调性子宫出血病;更年期妇女的阴道出血,更应多考虑器质性病变,注意排除老年性阴道炎、子宫内膜癌、子宫颈癌等。

    2.1.2  阴道出血的特点  细致询问阴道出血之前有无停经史,此次出血日期、出血量、持续时间、颜色,有无组织物排出等。还应注意询问有无相伴随的症状,如发热、晕厥、下腹痛、下腹部包块、异常白带、尿频等。

    2.1.3  与阴道出血有关的病史  了解曾否服用过性激素类药物,有无全身慢性消耗性疾病等。

    2.2  体格检查  (1)一般情况除查体温、脉搏、呼吸、血压外,注意贫血程度、皮肤有无出血瘀斑。(2)腹部检查着重在腹部有无压痛,能否触到肿块。(3)妇科检查应细致检查外阴、阴道有无创伤或肿物。阴道出血行双合诊时,应注意外阴部消毒。阴道窥器检查时,应注意血液来自何处,出血量多少、色泽、有无血块及组织物积存于阴道内或堵塞于子宫颈口内;宫颈有无着色、糜烂、息肉、肿物、举痛;阴道后穹隆是否膨隆及有无触痛;子宫大小、软硬度、表面是否光滑,活动度如何;附件有无压痛、增厚,包块或肿物等。

    2.3  辅助检查  为了尽快找出阴道出血的原因,可做辅助检查。如血常规、出凝血时间、血小板计数、血块回缩试验;测定尿中绒毛膜促性腺激素值(如尿妊娠试验乳胶凝集抑制法、放射免疫法);还可做绘制基础体温曲线、宫颈刮片细胞学检查,宫颈活性组织检查,阴道镜检查、诊断性刮宫、分段诊断性刮宫、超声多普勒检查、B型超声检查、腹腔镜检查等。

    综上所述,根据患者年龄、病史、体格检查及辅助检查结果所得资料,进行综合判定,一般均能做出恰当诊断,见表1~4。若一时诊断仍不清、出血量少者,可严密观察,经过反复检查.亦能明确诊断。然后根据病因进行治疗。表1  发生于妊娠早期的阴道出血 表2  发生于妊娠晚期的阴道出血表3  发生于分娩期的阴道出血 表4  生殖器肿瘤所致的阴道出血 卵巢颗粒细胞瘤   生育年龄患者为月经过多;绝经后重现阴道出血   下腹部一侧触到肿物   附件区可触到表面光滑、实性或半实半囊性肿物   阴道涂片见雌激素过高影响;宫颈黏液增多,稀薄,透明,拉丝度增大

     (本文编辑:丁  林)


作者单位:55001 贵州,贵州省荣军康复医院妇产科

作者: 2009-8-24
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