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【关键词】 妊娠;异位
1 病历摘要
患者，23岁，G1P1，因在家早产一男婴33 h，腹痛、发热5 h于2009年1月27日入院。平素月经规律，末次月经：2008年7月1日。停经40余天有轻微早孕反应，妊娠4个月余感胎动，妊娠5个月余出现双下肢水肿，休息后不消失。2009年1月21日在本院做超声提示“双胎”，2009年1月26日0点因感冒咳嗽出现阵发性腹痛，下午1时许在家自然分娩一早产儿，哭声低弱，存活数小时死亡。胎盘胎膜完整娩出，阴道出血不多。1月27日下午再次持续性腹痛伴发热5 h入院。体格检查：T 38.2 ℃，P 96次/min，BP 110/80 mm Hg，一般情况尚好，轻度贫血貌，神志清楚，心肺正常，右侧腹膨隆，可扪及约孕7个月大小的包块，压痛，胎位、胎心不清。左下腹部空虚，腹壁软，无移动性浊音。妇科检查：会阴Ⅰ度裂伤，裂口新鲜，阴道通畅，内有少量积血，无异味，宫颈松软，可容两指松，宫底脐耻之间，无压痛，宫体右上方可触及一约孕7个月大小的包块，压痛，活动欠佳。超声检查：产后子宫14 cm×12 cm。子宫右上方包块内可探及一胎儿反射，胎头双顶径6.8 cm，胎心搏动好，胎盘可见，羊水暗区基本消失。实验室检查：Hb 90 g/L，WBC 16.2×109/L，N 0.86，L 0.14。临床诊断：(1)宫内妊娠30周G1P1(早产);(2)腹腔妊娠7+个月(未破裂);(3)残角子宫妊娠7+个月(未破裂)。入院后支持对症抗感染治疗2天，病情发展，右侧腹部包块广泛压痛，体温不降，波动在38 ℃～40 ℃，伴阵发性寒战，1月29日急诊行剖腹探查术，术中所见：子宫约14 cm×12 cm大小，外观正常，左侧附件正常，右侧卵巢正常，右侧输卵管伞端有一约妊娠7个月大小的包块，基底有韧带组织与盆壁及子宫右上方相连，包块游离部与大网膜黏连，约2/3部分无肌层组织，仅有薄弱囊壁，内可见一胎儿，基底部约1/3有较薄肌层。将妊娠囊娩出切口时囊壁破裂，自破口娩出一男婴，肢体活动，有呼吸动作，无哭声，体长约35 cm，双顶径约6.8 cm，脐带长约30 cm，胎盘种植于输卵管肌层，肌层厚约1.5 cm，行右侧输卵管切除术。术后检查：胎盘约12 cm×10 cm大小，厚约1.0 cm。男婴体重约1 000 g。术后予抗生素及补液治疗，7天拆线，痊愈出院。据患者末次月经、病史、宫外孕胎儿的双顶径、体长及体重做出最后诊断：(1)宫内妊娠30周G1P1(早产);(2)右侧输卵管伞部妊娠7+个月未破裂。此例“宫外孕7+个月”的诊断并不确切，因患者末次月经在30周前，且无法排除宫外“胎儿生长受限”的存在，因此，无法论证为宫内外同时妊娠。
2 讨论
宫内外同时妊娠(HP)曾是一种罕见的病理妊娠性疾病，近30年来，性传播疾病的蔓延，促排卵治疗的应用以及辅助生育技术的发展使HP的发病率明显增高。据报道，近年来HP的发生率约为1∶100次妊娠[1]。输卵管伞部妊娠多在孕早期发生流产，亦可构成伞端—卵巢妊娠，或继发伞端—腹腔妊娠，一般输卵管伞部妊娠症状多出现在孕早期，偶可达孕中期，曾有1例发展至孕晚期于引产时才发现的报道[2]。
HP的临床表现主要有四联症：(1)腹痛;(2)附件包块;(3)腹膜刺激症状;(4)子宫增大。约有40% HP患者是经超声检查确诊的，约60%的HP患者是经剖腹手术或腹腔镜检查方能确诊[1]。根据临床表现及超声征象，诊断HP孕11周以后的只有10%[1]。故手术探查及超声检查仍然是目前诊断HP的主要手段。
本例HP属自发。患者双侧卵巢均正常，腹腔内亦无胎盘种植，故为单纯输卵管伞部妊娠。入院时宫外孕已达7+个月尚未破裂，活胎，无内出血征象是误诊的主要原因。其次，对本病认识不足及超声检查的误导也是重要因素之一。
【参考文献】
1 吴效科，周珊英.宫内外同时妊娠.中华妇产科杂志，1999，1：56-58.
2 俞霭峰，翟瞻粲.妇产科基本功.北京：人民卫生出版社，1992,93.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：033200 山西，临县人民医院妇产科