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【关键词】 盆腔;脏器脱垂;研究
近年来,关于女性盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)的研究较多,提出了一些新的观点和学说,对传统的手术治疗方法也提出了存在的问题,并且已经开展了一些新的术式,因此,妇科泌尿学和女性盆底重建外科将是近期内妇产科学研究的热点。本文主要对盆腔脏器脱垂方面研究进展进行综述。
盆底器官主要包括子宫、阴道、膀胱、尿道及直肠,由于盆底肌肉、筋膜及子宫韧带的支持作用,使它们保持在相对固定的位置。因各种原因引起盆底肌肉筋膜及子宫韧带损伤,未能很好恢复,或因其他原因导致其张力减低，支持功能薄弱时,盆底器官发生移位,称为盆底脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)。
1 现代盆底解剖学研究
1.1 女性盆底结构解剖的三腔室概念 现代盆底结构解剖学的描述日趋细致,从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anterior compartment)、中盆腔(middle compartment)和后盆腔(posterior compartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。
1.2 女性盆底阴道支持结构三个水平理论概述 Delancey[1]于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论,即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平:顶端支持,由宫骶韧带——主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3,是盆底最为主要的支持力量;第二水平:水平支持,由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线,水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平:远端支持,耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体,支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立,例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂,而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响,例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术(Butch术)后常有阴道后壁膨出发生,阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation)后可发生阴道前壁膨出。以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体,在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。
1.3 女性盆底结构解剖的影像学研究 盆底结构解剖异常的诊断以往受到很大限制,近年来,随着图像后处理技术的进步,CT和MRI已经能够提供盆底软组织的高质量形态和功能影像。尤其是磁共振显像(MRI)为确定脱垂中发生的病理生理情况提供了直接而有用的信息。MRI同时可探测盆底3个部分的解剖生理和疾病的范围、程度及演变过程,故在诊断盆底复杂病变和潜在病变、印证临床诊断、指导制定精密的盆底手术方案和评价手术效果等方面均已表现出其应用潜力[2～5]。在MR上,正常女性阴道长轴与纵轴线有一定的角度,病变者该交角消失,阴道成垂直状。用力排便时,由于阴道部分外翻使其变短,相应的直肠子宫陷凹变宽,可见小肠袢进入该间隙,膨出的直肠和膀胱使阴道变形。另外,测量后的H线和M线均较正常者延长[6,7]。除阴道和宫颈脱垂外,子宫也可发生,常提示为子宫骶韧带和(或)主韧带撕裂[8]。
2 盆腔器官脱垂的量化分期
盆腔脏器脱垂(POP)的分度法,目前国际上有了较大的改变。我国传统的或我们长期于临床应用的是子宫脱垂的三度标准,是根据1979年衡阳会议(部分省市“两病”防治会议)及1981年青岛会议制定的。沿用卫生部统编教材《妇产科学》中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。此分级法应用方便,便于掌握,但不能定量评估脱垂程度。
1995年美国国际尿控协会盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会主席Bump教授提出POP量化分期系统 (POP-Q)[9]。1996年被国际尿控协会(international continence society,ICS)盆腔器官脱垂及盆底功能障碍分会认可、接纳,并以此制定的新的分度法,即盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantification,POP-Q)分度法,又称Bump POP-Q分度法,是以Bump的姓氏冠名的,并被推荐在临床、科研中使用。该分期系统分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直肠等膨出。同时测量生殖孔(genital hiatus)、会阴体(pefi1neal body)和阴道全长(total vaginal length),测量值用3×3格表表示,可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值,并能根据各个数值画出脱垂的图形。POP-Q量化分期尽管有点复杂,但其可将阴道前后壁膨出、子宫脱垂程度以具体的数值来量化,并且可以区分宫颈延长和宫骶韧带松弛(薄弱),对于手术设计及术后结果的判定,也有裨益。如使用POP-Q分度法,POP不同分度的改善即有了客观的指标。至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。
3 盆腔器官脱垂病因学研究
盆腔脏器脱垂是一种多因素参与的复杂疾病,其确切的发病机制并不清楚,研究较少,涉及的领域还较局限,基础研究结果也存在很多争议,需要进行更深入、广泛的探讨。主要集中在以下几个方面。
3.1 盆腔器官组织中胶原纤维的研究 胶原纤维是韧带、筋膜中的主要成分。对胶原的研究在目前基础研究中数量较多,内容相对较全面。胶原蛋白主要由成纤维细胞分泌合成,以不溶纤维形式存在,具有高度抗张能力,是决定结缔组织韧性的主要因素。间质中的胶原纤维主要由Ⅰ、Ⅲ型胶原组成。Ⅰ型胶原主要存在于皮肤、肌腱、韧带、骨,占总胶原的80%～99%,直径较粗,与支持作用有关。Ⅲ型胶原在血管中膜和胃肠道外肌层中比较丰富,直径较细,赋予组织更多的弹性特征。胶原总量、亚型比例、纤维排列结构等对组织功能很重要。盆底结缔组织中同时存在Ⅰ、Ⅲ型胶原。多数研究认为PFD盆底结缔组织中总胶原含量下降,并认为正是胶原纤维数量的减少导致了韧带、筋膜等支持结构的松弛,最终导致PFD的发生[10,11]。Liapis等[12,13]分别于2000年及2001年用免疫组化方法证实了盆底器官脱垂和张力性尿失禁患者盆底组织中Ⅰ型胶原与Ⅲ型胶原含量较正常对照组明显下降。主要表现在胶原分解增加和胶原合成减少。而Barbiero等[14]报道子宫脱垂妇女主韧带中Ⅰ型胶原含量与正常对照并无显著不同。尽管其研究Ⅰ型胶原的含量在POP中并无显著改变,但Barbiero发现胶原纤维形态有明显改变,纤维更短、更细,普遍存在黏液变性。Fitzgeraid等[15]将胶原纤维形态改变概括为三个方面:模糊不清(obscurd)、密度改变(dense)、变性 (degenerative),提示POP患者中存在胶原质量缺陷。另外成熟的胶原分子之间交联的生成使胶原分子之间形成多价交联,增加了胶原的张力,胶原分子之问交联的减少提示了胶原力量的薄弱。胶原纤维的超微结构和生化改变参与了POP的发生,是所有研究的共识。
3.2 雌激素受体(ER)与POP发生的关系 研究表明在阴道壁组织、膀胱阴道筋膜、肛提肌筋膜、子宫主韧带、宫骶韧带、肛提肌的成纤维细胞、平滑肌细胞核中存在ER。多数学者[16～18]认为阴道、盆底筋膜、韧带中ER的存在,表明盆底支持组织是雌激素作用的靶器官,雌激素水平下降可引起盆底组织ER代偿性增多。盆腔脏器脱垂和张力性尿失禁好发于绝经后妇女或症状在绝经后加重。说明雌激素和二者的发病有着密切关系。
3.3 肛提肌、阴道壁形态学研究 SUI和POP患者活检标本中的肌肉组织含量较低,盆底MRI及超声检测证实了这一点。陈娟等[19]研究发现POP和SUI组肛提肌肌纤维密度降低,排列稀疏,被丰富的纤维结缔组织填充、取代。单个肌纤维既有核中心移位、纤维劈裂、外周吞噬及空泡变性等肌源性改变,也有肌纤维萎缩、角型变、同型纤维聚集等神经源性改变。有研究发现阴道前、后壁膨出患者的阴道壁平滑肌含量显著下降,神经束小且数量少。
POP患者肛提肌、阴道黏膜中存在着相似的改变,肌肉含量减少,肌纤维萎缩变性,神经数量下降,盆底MRI及超声检测证实了这一点。这些改变直接导致了盆底组织支持力量的减弱,是POP发生发展的病理学基础。
3.4 盆底神经肌肉功能的障碍 盆底支持组织主要有肌肉和结缔组织,其中盆底骨骼肌的张力在维持盆底支持功能中发挥重要作用,而骨骼肌的活动均受神经末梢的支配。Snooks等[20]通过5年的电生理研究发现,分娩造成盆底肌肉组织部分去神经支配和阴部神经障碍,在盆底器官脱垂及张力性尿失禁患者尤为明显,且阴部神经障碍持续存在,随年龄增大而加重。Busacchi等[21]用免疫组化法证明直肠周围的耻尾肌在盆底存在可合成神经肽的神经元,并发现重度盆底膨出及张力性尿失禁患者耻尾肌合成的神经肽明显低于正常对照组,推测这些递质的减少引起盆底肌肉筋膜的血管形成减少,导致支持组织薄弱,引起盆底器官脱垂及张力性尿失禁。
4 盆腔脏器脱垂治疗方法
4.1 盆腔脏器脱垂非手术疗法 非手术疗法有盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training,PFMT,或用PFMT的提出者Kegel命名的“Kegel训练”)[22]、子宫托、中药补中益气汤[23]以及针刺或电磁神经刺激疗法等。及支持疗法:加强营养,避免重体力劳动,避免便秘,治疗慢性腹压增加的疾病。冯静等[24]应用法国Mestrol公司Stimogyn BIO2001型生物反馈+盆底电刺激治疗仪治疗12例SUI合并不同程度POP患者,结果发现,对SUI患者疗效较好,对轻度POP患者,也有一定疗效。
4.2 盆腔脏器脱垂手术疗法 盆腔脏器脱垂传统的手术方式是阴式子宫切除加阴道前后壁修补。由于传统的阴道壁修补术仅仅是修补缺陷,并不能真正提高对抗腹压的强度,没有解决根本问题,术后复发率高。金玲等[25]通过门诊随访POP术后患者的情况,发现传统手术复发率高。且传统的盆底手术大量剪除阴道壁,使阴道缩窄及影响功能。
近几年来,盆底缺陷修复和重建手术有了较大的进步,现今的手术策略为恢复解剖、修复缺陷、重建结构、恢复功能,并要微创。采用盆底功能障碍和治疗的整体理论(integral theory),从前、中、后三个区域对盆底进行重建,纠正盆底缺陷。手术途径可以开腹及进行会阴阴道手术,或行腹腔镜手术,特别要根据损伤、缺陷及功能障碍的水平选择不同水平修复。其基本原则即解剖的维持或缺损修补、结构重建以及替代物(mesh)的应用。新的术式不断出现,如阴道前后壁补片(mesh)加固术、经阴道后路悬吊带术(posterior intra-vaginal sling,P-IVS)、骶棘韧带固定术(sacrospinous ligament fixation,SSLF)、子宫(阴道穹隆)骶骨悬吊术(sacral colpopexy)和髂尾肌筋膜固定术等[26],这些新的手术方法重建了盆底的解剖结构,改善了盆底的功能,降低了术后复发率,对盆底功能障碍性疾病的临床研究具有较大的推动作用。重要的盆底组织替代物主要是人工合成的不可吸收聚丙烯补片(mesh),其能够替代薄弱受损的盆底筋膜组织,在盆底重建手术中的应用越来越广泛[27]。功能是紧固周围组织,或替代缺陷组织及“搭桥”作用。要求能保持解剖正常位置和筋膜的弹性,以及适应邻近器官(膀胱、阴道、直肠)的活动性。使盆底修补和重建手术有了较大的进步,并形成了“妇科泌尿学和女性盆底重建外科”这门新学科。
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(本文编辑:陆 华)
作者单位：350004 福建,福建中医学院附属人民医院