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【摘要】 目的 探讨宫内节育器取器困难及节育器嵌顿的原因以及宫腔镜联合超声取出节育器的效果。方法 回顾性分析2003年1月至2008年12月在湖南省妇幼保健院住院的81例宫腔镜联合超声成功取出IUD的取器困难(其中66例节育器嵌顿)患者的临床资料。结果 宫内节育器取器困难及节育器嵌顿的发生与节育器的类型无关;绝经时间超过5年以及节育器放置时间超过15年，节育器嵌顿的发生率明显增高。81例患者在我院行宫腔镜联合超声取器均成功，无一例出现并发症。结论 宫内节育器取器困难及嵌顿的发生率与节育器类型无关，而与患者绝经时间以及节育器放置时间明显相关。宫腔镜联合超声是取器困难时有效的取出节育器的方法。
【关键词】 宫内节育器;节育器嵌顿
放置宫内节育器(intrauterine contraceptive device，IUD)是女性最常用的避孕措施之一。随着IUD使用年限的延长和类型的增加以及绝经后取出IUD的妇女日益增多，IUD的发生率明显上升、取器难度增加。为提高取出IUD的安全性及成功率，笔者对2003年1月至2008年12月在湖南省妇幼保健院住院的81例在宫腔镜联合超声成功取出IUD的取器困难(其中66例节育器嵌顿)患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月至2008年12月因外院取环失败来本院就诊的取环患者81例。年龄25～75岁，平均45.5岁;IUD放置年限 3～30年，平均8.5年，其中绝经妇女41例，绝经时间1～23年，平均8 年。在本院做宫腔镜检查前外院取环情况：行常规取环最少1次，最多3次。所有患者入院时超声均提示宫内有完整节育器或节育器残留。取环时宫腔内无环感觉者 8例，勾住环不能取出25 例，环断裂20例，残留15例，有环感拿取环钩不能勾住 13例。
1.2 方法 81例患者全部由专人询问病史，建立专用表格，取环全部由专人进行并详细记录术中情况及处理办法。采用上海金宝隆光纤电子技术公司生产的直径6.6 mm固定直镜，用5%葡萄糖注射液
膨宫介质，膨宫压力为20～24 kPa，扩宫至通过10号宫颈扩张器。如颈管黏连内口狭窄则予以双极汽化分离颈管黏连后行宫腔镜检查，了解IUD的位置、形状、断裂部位、嵌顿情况以及宫内有无病变。对于完整、无嵌顿的环，用取环器直接勾取;对于有肌层嵌顿环，用电切环切开节育器表面覆盖的内膜或肌层，再用止血钳夹住尽量拖到宫颈口再缓慢牵出。若环断裂或残留，则在宫腔镜下找到游离端，用蟹爪钳从宫腔镜操作孔深入宫腔，直视下夹住环的游离端直至完整的取出残留的节育器。所有患者超声全程监测。
1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组81例取器困难的患者宫腔镜检查发现宫腔内均有IUD存在。15 例节育器位置正常患者中，7例合并宫腔黏连在宫腔镜下分离黏连后取出，4例因颈管黏连内口狭窄予以双极汽化分离颈管黏连后取出，2例为绝经妇女宫颈管狭窄予以米索前列醇上阴道24 h后宫腔镜下取出，2例为尾丝脱落宫腔镜下直接抓住尾端取出。其余66例(66/81)均有不同程度的嵌顿，占81.5%。其中7例嵌顿于颈管(3例为尾丝从颈管穿出，4例为T型纵臂从颈管穿出)，25例嵌顿于宫侧壁，23例嵌顿于宫底，11例嵌顿于宫角。66例嵌顿的节育器中，节育器形态正常者16例，节育器变形21例，节育器断裂20例，残留9例。
2.1 取器困难及节育器嵌顿与节育环类型的关系 本组患者使用IUD类型分别为金属圆环31例，IUD 16例，V形环11例，母体乐10例，爱母环9例。研究发现，IUD嵌顿的发生率与IUD的类型无关(P>0.05)。见表1。
2.2 取器困难及节育器嵌顿与放置年限的关系 本研究发现，IUD放置时间大于15年的患者，节育器嵌顿发生率明显高于节育器放置时间小于15年的各组(均P<0.05)。见表2。
2.3 取器困难及节育器嵌顿与绝经时间的关系 本研究发现，绝经时间小于5年的患者与绝经时间大于5年的患者比较，节育器嵌顿的发生率明显降低(P<0.05)。见表3。表1 取器困难及节育器嵌顿与节育环类型的关系表2 取器困难及节育器嵌顿与放置年限的关系表3 取器困难及节育器嵌顿与绝经时间的关系
3 讨论
取出IUD，是计划生育的常规手术，一般都能顺利完成。但近年来由于宫颈疾病的发生率升高，宫颈物理治疗和手术治疗的增加，取器的手术难度增加，而绝经后妇女由于生殖器萎缩，更增加了取器的难度。
3.1 取器困难及节育器嵌顿与节育环的类型无关 有资料表明：取器困难的主要原因为节育器的断裂、残留及嵌顿[1]。本文中节育器嵌顿患者占81.5%，与该文献报道相近。IUD的嵌顿不仅可发生在放置的过程中，还可发生在取出的过程中[2]。导致节育器嵌顿的原因有[3]：(1)放置节育器时对子宫的位置不清楚，使节育器部分嵌入子宫肌层;(2)反复多次的人工流产或刮宫，哺乳期或子宫不利条件，如子宫瘢痕、畸形或子宫过度倾屈和宫颈管狭窄时放置IUD容易致子宫损伤;(3)IUD过大，对子宫慢性刺激，使内膜局部缺血坏死，如环表面或环不光滑更易使子宫内膜损伤，加之子宫的排斥收缩，可使节育器嵌入子宫肌壁;(4) 绝经后妇女由于雌激素水平低，子宫萎缩，节育器相对过大，易引起嵌顿。而取环过程中反复多次盲目的勾取，易致节育器的位置发生改变，导致节育器变形、嵌顿、断裂甚至部分残留，极少部分还可能发生严重的并发症。本组患者使用金属圆环、T形环、V形环、母体乐、爱母环。研究发现，任何类型的节育器都有可能发生嵌顿，且IUD嵌顿发生率与节育器的类型无关。
3.2 取器困难及节育器嵌顿与放置年限有一定的相关性 IUD有效的避孕年限长短不一，多为5～8年，少部分为10～15年。但临床中笔者发现，很多患者因没有任何临床症状，带器的年限远远超过节育器的有效避孕年限，甚至绝经多年后节育器仍然保留在宫内。围绝经期和绝经后妇女多数由于节育器放置时间长，宫内节育器作为异物可成为宫腔感染的一个辅因[4]。带器后出现的不良反应如点滴出血或经期延长均有利于细菌等微生物的生长繁殖，易导致子宫内膜的慢性炎症以及子宫内膜的损伤，加之子宫的排斥性收缩，易导致节育器的嵌顿。本组81例取器困难及节育器嵌顿的患者中，放置年限大于15年的患者与放置年限小于15年的患者比较，节育器嵌顿的发生率差异有统计学意义。因此，带器年限超过有效避孕年限后，无论患者有无临床症状，均应该及时取出宫内节育器。
3.3 取器困难及节育器嵌顿与绝经时间相关 本研究发现绝经5年以上与5年内的妇女取器困难及节育器嵌顿的发生率的差异有统计学意义。随着年龄增大，女性生殖道抗感染能力降低，特别是绝经后妇女，绝经后随着卵巢功能减退，体内雌激素水平降低，生殖器官开始萎缩。绝经时间越长，生殖器官萎缩越明显，节育器相对过大，易导致节育器嵌顿，故节育环应在绝经后尽早取出。至于取环时间国内庄留琪等[5]研究，绝经2年内取器难度<5%，2年后取器难度明显增加达18%～35%，提出绝经后尽早在6～12个月内取出为宜，最迟也应在绝经2年内取器。
3.4 宫腔镜联合超声是困难取器患者理想的治疗方法 本研究81例取器均有在外院取器失败的病史，最多取器3次，对于嵌顿、部分植入、断裂、残留的困难取器，如果仅凭医师临床经验和感觉进行，盲目反复勾取可造成取器失败，甚至导致严重并发症。宫腔镜检查能准确迅速地了解IUD在宫腔内的位置、嵌顿深度，并可直接探测内膜下包埋之IUD残段，取器成功率大大提高。尤其对嵌顿、断裂、残留的IUD的意义更大[6]。而超声监视可以显示节育器嵌顿肌层的深度和距浆膜层的距离，以及子宫周围的情况，让术者对手术情况有更清楚地认识和了解，因而有效减少子宫的损伤，提高了取器的成功率。本文81例外院取器失败的患者在我院均安全成功取器，无一例出现并发症。因此，宫腔镜联合超声是取器困难及节育器嵌顿患者理想的治疗方法。
【参考文献】
1 董晶，隋龙，汪清，等.宫腔镜术在宫内节育器取出失败中的应用.现代妇产科进展，2008，17(1)：97.
2 李敬芝，王蕙茹.宫内节育器嵌顿取器困难的处理.中国计划生育杂志，1997，5(2)：118.
3 周晓梅，马宁，刘小乐，等.宫腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的应用.中国妇幼保健，2008，13(12)：3961.
4 孙久惠.绝经后的妇女取环探讨.医学文选，2005，1(1):32.
5 庄留琪，孙菌芳.绝经期取器的安全性研究.生殖与医学杂志，1994，14(3):202.
6 夏恩兰.宫腔镜的诊治研究新进展.中国妇产科临床，2001，2(5):259.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：410008 湖南，湖南省妇幼保健院