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【摘要】 目的 探讨经阴道子宫肌瘤剥除术的可行性、优点及安全性。方法 对50例子宫肌瘤患者行经阴子宫肌瘤剥除术。根据肌瘤位置选择切开阴道前穹隆或后穹隆，巾钳牵拉子宫暴露于阴道，切开子宫浆肌层，剥除肌瘤，1-0可吸收线缝合子宫浆肌层及阴道切口。结果 30例经阴子宫肌瘤剥除术均获成功，手术时间30～120 min，平均(58±18)min，术中出血量为100～600 ml，平均(180±40)ml，术后平均住院3.5(3～5天)天，术后平均排气时间(17±8)h。25例随访2～11个月，所有患者恢复良好，月经正常，超声未发现残余肌瘤。结论 经阴子宫肌瘤剥除术具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点。
【关键词】 经阴道子宫肌瘤剥除术;子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，也是妇科手术的主要原因。近年来，随着保健意识的增强及对生活质量要求的提高，保留子宫及微创手术方式治疗子宫肌瘤已成为妇科医生和子宫肌瘤患者的共同愿望。以往的子宫肌瘤剥除术多为开腹手术，我院从2007年6月至2009年6月成功实行经阴道子宫肌瘤剥除术30例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 选择三台县人民医院2007年6月至2009年6月收治的子宫肌瘤患者30例，均已婚，平均年龄34岁(25～46岁);其中，初产妇21例(其中3例曾行剖宫产术)，经产妇7例，未育2例。临床表现：有症状者12例，包括月经量增多、经期延长、下腹不适、尿频等;肌瘤增长较快者4例;单个肌瘤直径超过3.5 cm者14例。
1.2 手术适应证和禁忌证 适应证：(1)子宫活动，子宫体积小于14周孕;(2)超声及妇科检查提示为浆膜下子宫肌瘤和(或)肌壁间子宫肌瘤(内突型或外突型均可);(3)要求保留子宫。禁忌证：(1)子宫活动差，有盆腔黏连征象;(2)最大肌瘤直径超过12 cm;(3)子宫超过14孕周。
1.3 手术方法 手术均为持续硬膜外麻醉下进行。操作步骤(以前位子宫为例)：患者取膀胱截石位，排空膀胱，常规会阴、阴道消毒，充分暴露阴道，夹持
宫颈向下牵引，于宫颈阴道交界处阴道前壁及宫颈两侧黏膜下(即3、9、12点)注入每250 ml生理盐水中含10 u缩宫素的溶液30～40 ml(即“打水垫”)，以利于分离间隙及减少术中出血。于子宫前方膀胱横沟上0.2 cm处横行切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜，并向两侧延长切口至3、9点处。提起阴道前壁黏膜切缘，紧贴宫颈筋膜向上分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱腹膜反折。若子宫≥12孕周则可同时切开前后穹隆阴道黏膜和子宫前后腹膜反折，利于子宫外翻，将宫颈向外下方或外上方牵引，暴露子宫膀胱反折腹膜，剪开，于腹膜切缘中点缝线作为标志。从阴道前穹隆翻出子宫，暴露肌瘤，纵行切开子宫肌壁至瘤体组织，使瘤体与肌壁间界限清楚，使用肌瘤剥离器沿分界处进行钝性剥离直至挖出肌瘤。若肌瘤较大，不能完整经阴道剥除，则可一边剥离，一边将肌瘤楔形切开，分块经阴道取出。较大的肌瘤剔除后宫体可全部翻出至阴道，仔细用手触摸检查宫体肌层是否还有小肌瘤，一并剔除。大肌瘤适当修剪肌瘤包膜后以1-0可吸收缝线自基底部进行缝合止血，闭合瘤腔，再连续锁边缝合子宫浆肌层切口，检查无出血，将子宫送回盆腔。2-0可吸收线从两侧开始向中间全层连续缝合子宫前腹膜及阴道前穹隆黏膜切口，阴道内置油纱2块并留置导尿，术后24 h取阴道纱布及拔导尿管。
2 结果
本组50例经阴道子宫肌瘤剔除术均顺利完成。
2.1 术中情况 单发肌瘤18例，2个肌瘤者8例，3个以上肌瘤者4例(其中1例8个肌瘤)。肌瘤最大直径11 cm，平均5.6 cm;单个肌瘤直径<6 cm者19例，≥6 cm者11例，剔除肌瘤最重者达300 g。子宫体部肌瘤28例，宫颈肌瘤2例。浆膜下肌瘤及外突型肌壁间肌瘤22例，内突型肌壁间肌瘤8例，其中2例同时有子宫黏膜下肌瘤。合并卵巢囊肿4例，其中浆液性囊腺瘤1例，卵巢子宫内膜异位囊肿2例，直径3.8～5.8 cm，同时行囊肿剥除术。
2.2 观察指标 手术时间30～120 min，平均(58±18)min;术中出血量为100～600 ml，平均(180±40)ml。肌瘤直径≥6cm者平均手术时间为(40±15)min，术中出血量(180±40)ml;而肌瘤直径<6 cm者平均手术时间为(75±150)min，术中出血量(230±50)ml。两者平均手术时间和术中出血量分别比较，差异均显著统计学意义(P<0.01)。18例(60%)术后感下腹腰骶坠痛，可自行缓解;8例用安定即可;4例用度冷丁止痛。术后病率仅3例(10%)，无术后盆腔感染，术后平均住院3.5天(3～5天)。
2.3 随诊 术后随诊2～11个月，所有患者恢复良好，月经正常，超声未发现残余肌瘤。
3 讨论
3.1 经阴道子宫肌瘤剔除术的可行性 目前，国内外对中国浆膜下及肌壁间肌瘤的剔除绝大多数仍然限于开腹或腹下进行。本院在非脱垂子宫经阴道切除术的基础上成功地进行了经阴道子宫肌瘤剔除术[3]。我们认为，对于直径≤11 cm的子宫肌瘤，无论是多发肌瘤还是单发肌瘤，无论肌瘤是在浆膜下还是肌壁间，只要子宫体积≤14孕周，无明显黏连，均可经阴道完成手术。术中若发现还有黏膜下肌瘤也可一并剔除。
3.2 经阴道子宫肌瘤剔除术的技术难点 本术式的关键是将子宫翻出，因此，术前检查需确定主要打肌瘤的位置及大小，了解子宫活动度，若肌瘤突出于前壁，则从前穹隆翻出较易，反之则应该从后穹隆翻出。子宫体积大于10孕周或肌瘤直径≥6 cm时，常需一边将子宫外翻，一边逐渐切开肌瘤包膜，剥离肌瘤至能用单抓钳抓住向外牵引为止。若肌瘤较大，可一边剥离一边将肌瘤切成小块取出，以缩小肌瘤体积直至全部挖出肌瘤。
3.3 经阴道子宫肌瘤剔除术的优点 经阴道子宫浆膜下及肌壁间肌瘤剔除术保留子宫，保留生育功能、维持妇科内分泌的完整及平衡，延缓衰老，保持性生活和谐，不需开腹，对腹腔干扰小、创伤小，患者术后疼痛轻，恢复快，住院时间明显短于经腹子宫肌瘤剔除术[1，4]。本术式的适应证比腹腔镜下子宫肌瘤剔除术[2]更广，剔除术肌瘤直径可达11 cm;且多发肌瘤、内突型壁间肌瘤甚至黏膜下肌瘤均可进行手术。因本术符合微创技术的要求，且住院费用低，不需昂贵复杂的设备，故适宜医院开展。
【参考文献】
1 Dubuisson IH，Fauconnier A，Fourehotte V，et al.Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure.Hum Reprod，2001，16:1727-1731.
2 黄浩，王刚，刘霓，等.电视腹腔镜下子宫肌瘤剥除术107例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2002，18:305-306.
3 刘薇.经阴道子宫肌瘤剥除术36例.实用医学杂志，2006，22(5):564.
4 郁茵华.子宫肌瘤剥除术：154例临床分析.中华妇产科杂志，1984，19：78-82.