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【关键词】 腹腔镜;子宫全切;并发症
腹腔镜手术以其手术效果好、患者痛苦少、恢复快等优点,在妇科领域应用广泛。由于腹腔镜手术操作方法不同于开腹手术,所以其并发症的发生及处理方法亦不尽相同。我院腹腔镜起步较晚，总结我院600例腹腔镜全子宫切除术(TLH)中的34例并发症的发生原因及处理方法进行回顾性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2005年至2009年行择期TLH的妇科患者共600例,患者均无重要脏器功能障碍,均无严重心肺疾病,无凝血功能障碍。其年龄41～67岁,平均(47.25±1.5)岁，600例中子宫大小大于孕2个月者460例，其中大于孕3个月者62例，既往有盆腔手术史者80例。
1.2 方法 手术均在全麻下进行,患者取膀胱截石位头低足高倾斜15°～30°，术中监护心电、血氧、气道内压,放置尿管及举宫器。脐部进气针,气腹压力维持在12～14 mm Hg。脐部插入第一个Trocar(10 mm),以4点式进行手术,按TLH常规操作,术中使用剪刀、单极电刀或超声刀切割,止血多用单极、双极电凝及缝合。术后预防性应用抗生素,一般术后4～7日出院。并发症是指术中需额外处理或术后需保守治疗、手术干预、延长住院时间观察治疗的患者。
2 结果
600例腹腔镜全子宫手术中34例出现并发症，发生率为5.67%，其中气肿3例占0.5%(3/600)，出血11例占1.83%(11/600)，脏器损伤3例占0.5%(3/600)，神经损伤1例占0.17%(1/600)，角膜损伤7例占1.17%(7/600)，肩痛5例占0.83%(5/600)，引流管断入腹腔1例占0.17%(1/600)，切口感染3例占0.5%(3/600)，各并发症临床表现及处理如下。
2.1 气肿 3例气肿中2例为腹膜外气肿，因患者肥胖皮下脂肪较厚，脐部穿刺Veress针穿刺10 cm未进入腹腔,针尖位于腹膜前脂肪层,注气时误以为进入腹腔而造成腹膜前气肿。另1例为皮下气肿，因患者65岁，足月产5胎，腹壁松弛，腹腔镜子宫全切手术时间较长,手术进行1 h发现CO2气体通过左下腹壁穿刺点潜入皮下致左侧大阴唇形成大阴唇气肿，3例均发现较早，经降低气腹压力，局部挤压处理后好转。
2.2 出血 (1)腹壁血管损伤出血共5例，均为套管针穿刺时腹壁血管损伤，4例发生在脐部套管针穿刺时出血，1例为左下腹另一个10 mm穿刺孔出血，2例经套管针压迫血止，2例经套管针压迫后出血不止给予全层缝合腹壁，另一例经套管针压迫后术中无出血，返回病房后出血不止，给予腹部腹带加压包扎后血止。(2)术后残端出血6例，为术后15～30天内出现阴道残端迟发性出血，3例为阴道少量、反复出血，给予抗炎、局部及口服云南白药后血止。另3例出血较多，一次出血均多于100 ml，检查阴道残端缝线松脱、创面活动性出血，其中1例术后22天出现多量流血致重度失血性贫血、休克，给予输红细胞6 u,3例均再次入院给予云南白药局部上药、阴道纱布填塞及抗炎、止血后血止，随访3～6个月未发现异常。
2.3 脏器损伤 (1)肠管损伤1例，为严重子宫内膜异位症行TLH，术中盆腔广泛黏连，子宫不活动，术野暴露困难，举宫棒自宫底穿出穿破肠系膜及肠管浆膜层，镜下缝合2针。(2)输尿管损伤1例，是我院开展腹腔镜初期发生的1例较严重的手术并发症，为子宫肌瘤患者，子宫如孕3+个月大，处理子宫动静脉时创面出血，反复电凝止血,术后5天患者出现腹胀、腹痛渐明显，检查发现右侧输尿管损伤，置输尿管支架,3个月后行输尿管膀胱吻合术。(3)膀胱损伤1例，因患者曾有剖宫产及腹部手术史，盆腔黏连严重，术中打开膀胱反折腹膜下推膀胱时，发现膀胱损伤，破口长2 cm,转开腹行膀胱修补术，术后留置尿管10天痊愈。
2.4 神经损伤 1例。为子宫腺肌症行手术，术后4天出现右上肢活动受限，不能外展、上举、后伸及用力，经营养神经，理疗、功能锻炼治疗3个月后恢复正常。
2.5 角膜损伤 7例。表现为术后即出现的眼睛胀痛，应用红霉素眼药膏2～3 h症状缓解。
2.6 肩痛 5例。多为双侧肩痛，2例右侧肩痛明显。因腹腔镜子宫手术术后均放置腹腔引流管，且术后常规低流量吸氧，肩痛1～2天内均自行缓解，无需特殊处理。
2.7 切口延期愈合 3例中2例为脐部穿刺孔脂肪液化，另1例为左下腹穿刺孔放置腹腔引流管处，拔管后切口延期愈合。以上分泌物细菌检查均阴性，切口换药、理疗7～10天痊愈。
2.8 引流管断入腹腔 1例。术后2天拔管时断入腹腔，经腹腔镜取出断入腹腔的引流管。
3 讨论
3.1 腹腔镜子宫全切手术并发症的有关因素 (1)与手术难度有关：本文资料均行TLH，腹腔镜手术并发症与手术难度有关。TLH属腹腔镜手术难度较高的手术，其并发症的发生率较其他手术明显增加，这在以往的文献中多有报道，我院因腹腔镜起步较晚，在总结他人手术经验的基础上，开展TLH其手术并发症的发病率仍较高5.33%(32/600)。(2)并发症与术者手术经验关系密切：有文献报道腹腔镜[1]手术经验不足1年者并发症发生率明显高于手术经验更多者,本文出现的腹壁血管损伤、脏器损伤、神经损伤、肩痛及角膜损伤共19例，占59.4%(19/32)，均发生于我院开展腹腔镜手术初期1年内，由于对手术器械不熟练，手术操作技巧未充分掌握，手术并发症认识不足，预防措施不完善。(3)病例选择不当、手术适应证掌握不当及手术时间过长。如既往有腹部手术史、严重的子宫内膜异位症、子宫过大等导致手术难度增加可致脏器损伤的几率，手术时间延长患者对CO2的吸收时间延长及长时间的角膜暴露导致角膜损伤。(4)与体位有关：手术中因患者体位摆置不当压迫神经或神经过度伸展均可使神经受损。本文1例臂丛神经损伤为手术初期右上肢外展90°导致了右侧臂丛神经损伤。并且不同的手术体位对术后肩酸的影响是不同的,头低足高位患者术后肩痛发生率较高,且康复时间较长。
3.2 腹腔镜子宫全切手术并发症的防治
3.2.1 气肿 常见腹膜前过度充气，通常由于放置气腹针位置错误所致，充气初即显示腹腔内压力高即应怀疑。对于肥胖患者，皮下脂肪层较厚者，宜用巾钳充分提起腹壁,穿刺针可稍微向下倾斜进针，插入第一个Trocar时，助手将其腹壁皮肤抓起。对于腹壁松弛、体瘦者应适当减小气腹压力，我院对此患者气腹压力基本维持12 mm Hg。如术中发现气肿，应立即停止充气，降低腹腔压力，必要时穿刺针局部穿刺放气。
3.2.2 出血 (1)腹壁血管损伤：大多数血管受伤发生于气腹针和第一套管穿刺针，本文有4例占穿刺出血的80%(4/5)，因此应充分切开脐轮处皮肤且不能垂直向下用力，进行气腹针穿刺时第一套管针应锐利，应使针呈45°角向骶骨凹方向[1]。辅助套管针可在直视下穿刺。一般腹壁血管损伤者可压迫止血，如不能止血可行腹壁全层缝合。(2)术后阴道残端出血：本文发生阴道残端出血6例占并发症的17.65%(6/34)，由于炎症、残端组织水肿及个别患者对可吸收线的排斥反应，缝线不能吸收自残端松脱并反复磨损阴道残端致残端血管裸露出血。因此术后加强患者随访，对于术后反复阴道排血性液者行阴道检查，局部消炎，如发现缝线不吸收，松脱者及时拆除脱落缝线，并严密观察出血情况，绝经者可适当补充少量雌激素促阴道顶端黏膜增生创面愈合。少量出血可采用纱布压迫止血,同时在局部使用消炎止血类药,血管活动性出血可用缝合方法止血。
3.2.3 脏器损伤 (1)肠管损伤：由于严重的盆腔炎，手术视野暴露不清易损伤肠管，本文肠管损伤为术野暴露困难举宫棒穿出子宫穿破肠系膜及肠管。因此术前应充分了解病史及既往手术史，合理选择病例，对于盆腔黏连严重及较大的子宫手术必要时可考虑改开腹手术,不可强行腔镜下操作，如术前已考虑到手术难度较大者应手术经验丰富者上台操作。(2)输尿管损伤：进行腹腔镜子宫切除术时，子宫下方水平处输尿管最易损伤，国外曾有报道TLH时输尿管损伤的发生率为1%[1]，TLH时输尿管损伤多由于在处理子宫血管时的电热损伤所致，由于双极电凝时邻近组织有明显的热传导，有研究表明，双极电凝时距离电极1 cm的周围组织温度升高可超过40°[1]，因此双极电凝时器械与输尿管之间的距离不得<1 cm。当电凝时间较长时，仍有引起邻近脏器间接电热损伤的可能，因此电凝时间不易过长，也可分离出输尿管后,再以双极电凝止血,避免盲目止血可能引起的严重后果。(3)膀胱损伤：由于剖宫产手术史者，术后组织纤维化，膀胱宫颈间隙和膀胱阴道间隙界限不清，不易分离，导致穿通膀胱的几率增高。且手术并发症与术者的经验相关,故建议选择腹腔镜手术时需考虑到医生的经验及手术难度。
3.2.4 神经损伤 忽略患者体位可致臂丛神经损伤，上肢外展大于90°、手术时间过长或肩托放置不适，均可导致臂丛神经瘫痪，另外术者和助手不能靠压患者外展的上肢[2]。本文发生1例臂丛神经损伤后腹腔镜手术体位均改为患者的上肢固定于身体侧方，用双侧肩托顶住锁骨并加隔软垫。后未再发生神经损伤。
3.2.5 肩痛 有文献报道把术后肩背痛一般被归为与CO2气体相关的并发症[3]。另有文献报道术中采取头低臀高位者术后肩痛发生率较高,认为腹腔镜手术体位的选取与术后肩痛有一定的相关性[2]。另有报道认为，腹腔内有积液、血性液体或腹腔镜术中冲洗液与术后肩痛有明显的相关性[4]。并且认为改为平卧位之前,先尽量吸尽腹腔内液体,排除残余CO2气体,则可减少术后肩痛的发生。另外延长吸氧能降低术后肩痛的发生率和疼痛程度[5]。另有文献报道，于腹腔镜手术结束时腹腔注入平衡盐液体，再吸尽冲洗液，可减少术后肩痛的发病率[6]。而我院综合以上经验，采用手术结束前腹腔冲洗、改变体位，腹腔放置引流管及术后延长吸氧时间。放置腹腔引流管可充分引流出腹腔内残留的液体、气体并有利于术后腹腔内迟发性出血的观察，我院发生的5例术后肩痛的患者均为手术初期未放置腹腔引流管者，经上述操作后未再发生术后肩痛症状。
3.2.6 其他并发症 切口延期愈合，由于皮下脂肪液化;也有手术器械及脐部消毒不彻底导致伤口感染不愈合;由于子宫全切手术时间长使穿刺口处筋膜张力减低而愈合能力减弱或大的切口缝合不当。本文3例切口延期愈合中2例为脐部切口且患者肥胖脂肪液化。因此术前应对脐部严格消毒，术中减少对脐部切口的刺激，术后尽可能缝合彻底。较大的辅助穿刺孔可在腔镜直视下缝合。角膜损伤在以往文献中未见此类报道，而在我院开展腹腔镜初期发生，由于妇科腹腔镜手术均采用全麻及头低足高位，而子宫全切手术时间较长，全麻后患者眼睑不能闭合，长时间角结膜干燥症导致角膜损伤,术后患者诉眼睛疼痛，应用红霉素眼药膏后症状均缓解，此后手术均于麻醉成功后应用红霉素眼药膏，再无患者诉眼睛疼痛。而1例引流管断入腹腔为引流管的质量问题，因此放置腹腔引流管前应仔细检查引流管的质量，术后24～48 h拔管时应先解除负压再拔管并检查拔出的引流管是否完整。
总之，腹腔镜手术产生并发症的原因既有患者病情方面的原因,也有仪器设备和医生经验与操作方面的原因。一般来说腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少,随手术范围扩大和难度增加而增多，为了减少手术创伤和并发症,需要加强手术者基本操作的培训,加强腹腔镜手术的培训,提高术者处理复杂腹腔镜手术的能力。根据患者的具体病况及术者的技术水平选择适当的手术方式,才能保证腹腔镜手术的效果,达到微创的目的。
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