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【摘要】 目的 通过对巨大儿的妊娠及分娩结局分析，探讨对巨大儿的产前诊断和合理的产科处理方式。方法 回顾性分析2004年1月-2008年12月5年间我院收住的922例巨大儿的产前诊断符合率、分娩方式及母婴并发症。结果 巨大儿的发生有逐年上升趋势，巨大儿的产前诊断符合率仅63.23%;巨大儿组的剖宫产率、阴道手术助产率明显增高，顺产率明显降低;巨大儿组的产后出血、肩难产、新生儿重度窒息、软产道损伤、新生儿损伤发生率均明显高于对照组，两组的新生儿轻度窒息、新生儿死亡无明显差异。结论 应加强孕期保健以减少巨大儿的发生，努力提高对巨大儿的产前诊断水平;要根据巨大儿危险因素适当放宽巨大儿的剖宫产手术指征，减少母婴损伤，避免发生医疗纠纷。
【关键词】 巨大儿;产前诊断;分娩结局
本文对我院2004年1月-2009年12月分娩的922例巨大儿进行回顾性分析，以探讨对巨大儿的产前诊断和合理的产科处理方式， 确保母婴安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月-2009 年12月在本院共分娩11638例。孕妇平均年龄(24.3±3.6)岁，最小19岁，最大44岁;初产妇占63.20%，经产妇占36.80%。孕周<37周1606例(13.80%)，37～40周8506例(73.09%)，≥42 周1526例(13.11%);出生巨大儿922例，占7.92%;正常体重儿10355例，占88.98%;低体重儿(<2500g)361例，占3.1%。
1.2 方法 采取回顾性分析方法，以分娩巨大儿的母婴922例为观察组，以同期分娩的单胎、新生儿体重在2500～3999g的母婴10248例为对照组，分析两组的分娩方式及母婴并发症情况。观察指标包括：产后出血、剖宫产率、阴道手术助产率、新生儿窒息、肩难产、产道损伤及新生儿并发症情况等。
1.3 产前诊断标准 有以下情况者应考虑巨大儿的可能[1]：(1)足月妊娠宫高>35cm或腹围加宫高值≥140cm，排除羊水过多者;(2)足月妊娠时B 超探测胎儿双顶径(BPD)>10cm、股骨长(FL)≥8cm，胎儿腹围>33cm者。
1.4 统计学处理 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2 结果
2.1 一般情况 922例巨大儿均为单胎妊娠，其中头位863例，臀位59例;孕周：<37周18例(1.95%)，37～40周783例(84.92%)，≥42 周121例(13.12%);孕妇平均年龄(25.8±3.2)岁，最小 21 岁， 最大43岁;初产妇477例，占51.74%， 经产妇445例， 占48.26%。
2.2 巨大儿发生率的变化趋势 2004-2009年在我院巨大儿的出生率呈逐年增加趋势，2009年巨大儿出生率是2004年的1.44倍，差异有非常显著性(P<0.01)。见表1。表1 2004-2009年巨大儿发生率比较
2.3 产前诊断符合率 922例中，产前诊断与分娩后相符合的只有583例，产前诊断符合率63.23%。
2.4 分娩方式 巨大儿组与对照组比较，剖宫产率、阴道手术助产率明显增高，顺产率明显降低，差异均有非常显著性(P<0.01)。784例剖宫产巨大儿中，有213例是先经阴道试产，出现产程异常、先露下降异常或检查发现胎儿巨大而改行剖宫产。表2 两组分娩方式比较表 例(%)
2.5 分娩结局 两组的分娩结局见表3。巨大儿组的产后出血、肩难产、新生儿重度窒息、软产道损伤、新生儿损伤(颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等)发生率均明显高于对照组，差异有非常显著性(P<0.01);两组的新生儿轻度窒息、新生儿死亡差异均无显著性(P>0.05)。表3 两组分娩结局比较 (例)
3 讨论
本研究表明，2004-2009年在我院巨大儿的出生率呈逐年增加趋势，2009年巨大儿出生率是2004年的1.44倍。我院巨大儿发生率增加可能与以下因素有关：(1)孕期营养的加强、劳动强度减弱，导致孕妇营养过剩，肥胖、体重增加;(2)近年来经产妇增加，有资料报道胎儿体重随分娩次数增加而增加[1];(3)由于加强了孕产妇系统管理和高危妊娠分娩的管理，由乡镇卫生院转入的例数增加。
本研究表明，巨大儿组的剖宫产率、阴道手术助产率明显增高，顺产率明显降低;巨大儿组的产后出血、肩难产、新生儿重度窒息、软产道损伤、新生儿损伤发生率均明显高于对照组，两组的新生儿轻度窒息、新生儿死亡差异无显著性，与有关报道一致[2～4]。由于胎儿巨大，容易引起孕妇子宫过度膨胀，引发子宫收缩乏力、产程延长导致产后出血;胎儿头大且硬不易变形，不能衔接，因而入盆困难，头盆不称的发生率高;巨大儿的肩难产的发生率升高，根据文献报道，若胸径>双顶径1.4cm，胸围>头围 1.6cm，或肩围>头围4.8cm者，肩难产率明显增高;体重>4000g 时肩难产发生率为3%～12%，体重>4500g 时肩难产发生率为8.4%～22.6%[5]。巨大儿经阴道分娩，由于胎儿大、胎方位旋转困难、产程延长，常需手术助产，产妇及新生儿的并发症增加。故巨大儿的发生率上升， 势必导致剖宫产率的上升。笔者认为，对估计胎儿体重≥4000g 者应高度重视，要根据巨大儿危险因素适当放宽巨大儿的剖宫产手术指征，对于胎儿体重估计超过4500g的，为防肩难产应行剖宫产;在产前未诊断出巨大儿、考虑胎儿较大进行试产时，一旦在产程的任何阶段出现产程延长或延长倾向、产程停滞、继发性宫缩无力、胎头下降缓慢等，应当机立断行剖宫产，不可盲目试产勉强阴道分娩，以免给母儿带来不良结局。
由于巨大儿的分娩并发症多，对母儿的危害较大，因此在孕期进行胎儿筛查、较准确地估计胎儿体重已成为产科医生很重视的问题。本资料中，由于主要依赖宫高、腹围、B超等常规方法，产前诊断巨大儿与产后的符合率仅为63.23%。笔者认为应将立体三维超声显像列为常规的胎儿体重预测评价方法，采用宫高、腹围孕妇体重增长指数以及立体三维超声显像的胎儿双顶径、股骨长度、双肩径、头围及软组织厚度等进行综合性分析判断胎儿体重。在以下三项指标中具备其中两项者，应考虑有巨大儿可能[3]：(1)临产前或产时子宫的高度≥35cm或子宫的高度与腹围之和≥140cm;(2)彩超探测胎儿双顶径≥9.5cm;(3)探测胎儿股骨长径≥7.5cm。当胎儿胸径>双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm 或肩围>头围4.8cm 时，应考虑为巨大儿并有肩难产可能[5]。
为了减少母婴并发症，提高围产期质量，预防和减少巨大儿的发生是很必要的，必须加强孕期保健指导，指导孕妇合理饮食科学营养，控制孕期体重增长，防治过期妊娠，积极治疗孕期糖尿病的发生。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第7版. 北京:人民卫生出版社，2008，123.
2 王海波，邢玲.肩难产的临床处理及预测.中国围产医学杂志，2003，6(1):41-42.
3 陈志英.巨大儿产前诊断及分娩方式的临床分析.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(10)：1191-1192.
4 孙文翠，徐媛媛.巨大儿284例分娩临床分析.山西医药杂志，2009，38(5)：425-426.
5 凌罗达，顾美礼.难产.重庆:重庆出版社，2000，372-376.