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【摘要】 目的 探讨子宫畸形对晚期妊娠的影响。方法 选取本院5年来子宫畸形合并晚期妊娠50例作畸形组，随机抽取同期正常子宫 100例作对照组，对比分析胎位异常、早产、产后出血、胎膜早破、胎儿宫内生长受限、新生儿窒息发生率。结果 观察组胎位异常、早产、产后出血、胎膜早破、胎儿宫内生长受限、新生儿窒息发生率及剖宫产率均高于对照组(P<0.05)。结论 子宫畸形不利于晚期妊娠应早期预防。
【关键词】 子宫畸形; 晚期妊娠
子宫畸形临床上较少见，其发生率约0.06%～10%[1，2 ]，易漏诊和误诊，由于子宫发育缺陷，合并妊娠即是高危妊娠之一，其孕期并发症多，难产率、 手术产率和围产儿死亡率高，为探讨子宫畸形对晚期妊娠的影响，采取有效、安全的措施，确保母子安全，现将本院近5年收治的50例子宫畸形晚期妊娠的病例加以归纳和分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月-2009年 12月在本院妇产科住院分娩的孕妇 1956例，其中子宫畸形合并晚期妊娠 50例作畸形组，患病率2.56%，随机抽取同期正常子宫100例作对照组。畸形组孕妇年龄22～42岁，平均(25.6±2.31)岁;其中初孕妇39例，经孕妇11例;不良孕产史者9例(5例自然流产1次，3例自然流产2次，1例孕足月死产);单胎妊娠48例，双胎妊娠2例。对照组孕妇年龄20～42岁，平均(23.7±3.45)岁;其中初孕妇78例，经孕妇22例。
1.2 分娩孕周
畸形组孕 28～37周9例，占18%，孕 37～40周36例，占 72%，孕>40～42周5例，占 10%，孕42周以上 0例。对照组孕28～37周6例，占6%，孕37～40周76例，占76%，孕>40～42周16例，占16%，孕42周以上2例，占2%。
1.3 子宫畸形类型
诊断标准参照教材《妇产科学》第7版。纵隔子宫12例，双角子宫和鞍状子宫9例，双子宫21例，单角子宫7例，残角子宫1例。
1.4 统计学处理
SPSS统计软件7.0，卡方检验。
2 结果
2.1 两组孕妇分娩方式
畸形组阴道分娩 5例，剖宫产46例，剖宫产率92%。对照组阴道分娩 25例，剖宫产 74例，剖宫产率74%。
2.2 两组孕妇并发症 见表1。表1 子宫畸形组与对照组孕期并发症比较
2.3 两组围生儿结局 见表2。表2 子宫畸形组与对照组围生儿结局比较
3 讨论
3.1 子宫畸形的病因及分类
胚胎发育第10周双侧副中肾管的中段和尾端,向下向内跨过中肾管前方在中线与对侧会合形成宫体与宫颈。12周时两侧副中肾管间的隔融合形成单腔。在这过程中，受内外因素的影响，发育停止或融合不全，形成各种类型的畸形子宫。 Buttram[1]按子宫发育异常的形态，结合临床表现、治疗、胎儿预后进行分类，将子宫发育异常分为6类，是目前常用的分类方法: Ⅰ类，生殖器官发育不全; Ⅱ类，单角子宫，其中 ⅡA 为单角子宫，一侧为残角;Ⅲ类，双子宫; Ⅳ类，双角子宫，包括完全双角子宫、不完全双角子宫和弓形子宫; Ⅴ类，纵隔子宫，分为完全纵隔子宫、 不完全纵隔子宫;Ⅵ类，己烯雌酚有关的子宫发育异常。
3.2 畸形子宫对妇婴的影响
晚期妊娠子宫畸形发生的主要原因可能是畸形子宫肌层发育不良，子宫大小及轴向失常，宫腔形态不规则, 宫腔相对狭小母体对胎儿的血液供应不良及胎儿在宫腔内活动受限等[3]。畸形组胎位不正 17例，占34%，明显高于对照组的6%;畸形子宫由于宫颈、宫体肌肉发育不良，神经分布不均匀，畸形子宫子宫颈肌肉组织增加，结缔组织减少，妊娠后无力对抗不断增高的不对称的宫腔压力，引起子宫不协调收缩，易出现胎膜早破、子宫收缩乏力及产后出血等产科并发症(P<0.05); 畸形子宫肌层发育不良，子宫供血不足，胎盘缺血缺氧，可引起妊娠高血压综合征，还易导致宫缩乏力，影响胎头的旋转与下降，使宫口的扩张延缓、 产程延长，加上胎位异常多见，易引起胎儿宫内生长受限、 死胎、 死产、 新生儿窒息(P<0.05) ; 产道裂伤、 剖宫产率明显增高。宫缩乏力亦可使产后出血的发生机会增多。残角子宫肌层发育极差，其蜕膜也较薄弱，妊娠后由于绒毛的侵蚀肌层更加薄弱，容易导致自发破裂而猛烈出血，后果非常严重，因此残角子宫一经发现应予切除。此外，畸形子宫妊娠亦有子宫破裂、 子宫扭转的报道。因此，畸形子宫孕产期出现并发症机会大，应加强孕产期监护和管理。由于子宫发育异常，子宫肌肉血液供应不良，宫腔容积小，使胎儿发育成长受到影响，因此子宫畸形合并妊娠威胁到母儿的安全，值得引起产科工作者的重视[4]。
3.3 畸形子宫妊娠的诊断
单角子宫、 双子宫、 双角子宫可表现为痛经，后两者还可出现月经过多，畸形子宫易造成反复流产、 早产甚至不孕，部分病例因具有临床表现而得到诊断，不少畸形子宫则因无症状而不被发现。子宫畸形行常规妇检不易发现，诊断往往需借助辅助检查。宫腔镜检查可直视宫内病变，腹腔镜检查直接观察子宫外形、了解盆腔情况，宫腔镜联合腹腔镜检查可确诊畸形子宫。超声检查、 子宫输卵管造影术、 磁共振均可用于畸形子宫的诊断。孕前诊断畸形子宫有利于孕期引起足够的重视，加强孕期管理。妊娠合并畸形子宫的孕期诊断主要通过B 超检查。
3.4 子宫畸形的早期诊断及孕期处理
子宫畸形患者因无明显的临床表现，往往漏诊率和误诊率高。本组50例子宫畸形患者，半数以上患者在剖宫产或阴道分娩过程中确诊。因此，对有月经异常、 反复流产、 早产或婚后不孕者应警惕子宫畸形。应详细询问病史并进行详细的体格检查，注意阴道、 宫颈及子宫的情况，必要时行B超、 宫腔镜、 碘油造影等检查以期在孕前发现子宫畸形。孕早期应常规做妇科检查，必要时借助B超检测，及早发现子宫畸形，以便在孕前进行治疗或在妊娠分娩期严密监护、 积极治疗，从而减少产科并发症的发生。为了孕前及孕早期发现子宫畸形者，加强孕期管理，建议孕妇，特别对伴有胎位不正者，尽早卧床休息;对有先兆早产症状者，及时予宫缩剂，延长孕周，必要时予复方氨基酸等加强营养治疗，促进胎儿发育，但虽经上述处理，其早产、 胎膜早破、 胎儿生长发育受限发生率无明显降低，可能与病例数较少有关。
3.5 分娩方式选择
畸形子宫并非是剖宫产绝对指征，应根据有无产科指征决定是否剖宫产。但由于畸形子宫妊娠期常合并有胎位异常、 胎儿宫内窘迫、 胎儿宫内生长受限、 产程阻滞等使剖宫产率提高。本文资料显示子宫畸形并晚期妊娠孕妇剖宫产率92%。在剖宫产中子宫切口选择应视下段形成情况而定，阎华等认为子宫畸形术式的选择，下段形成的不同情况较畸形分类重要，下段形成宽度较长度重要。双子宫或单角子宫若下段形成极窄，而畸形子宫肌壁张力差，扩张度小，为避免损伤宜取宫体纵切口。子宫畸形者在剖宫产术中应仔细探查宫腔及盆腔情况，如为残角子宫或纵隔子宫，则切除残角或纵隔，其他类型畸形一般不行矫形术。
【参考文献】
1 Buttram VC Jr. Mullerian anomalies and their management . Fertil Steril，1983，40(2):159-163.
2 Rock JA，Schlaff WD. The obstetric consequences of uterovaginal anomalies. Fertil Steril，1985，43(5):681-692.
3 邝健全.先天性生殖道畸形对妊娠的影响.中国实用妇科与产科杂志,1994，10(1):12.
4 杨艳红,姚元庆.女性生殖道畸形对妊娠及分娩的影响.中国实用妇科与产科杂志, 2005, 21(8):459-460.