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【摘要】 目的 探讨分娩中胎儿窘迫的诊断和处理对新生儿预后及产妇影响。方法 对我院2003年1月-2005年12月分娩中对发生胎儿窘迫的原因、诊断和处理及新生儿预后、产妇失血等比较。结果 新生儿窒息与产时紧急处理有关,产后出血与分娩方式无关。结论 紧急处理是降低新生儿窒息的主要方法且不增加产后出血发生率。
【关键词】 胎儿窘迫;新生儿窒息;产后出血
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状，分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫两种，是胎儿围产期死亡及新生儿神经后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位，急性胎儿窘迫多发生在分娩期。现将我院近几年出现的急性胎儿窘迫465例进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月-2005年12月间，我院分娩总数4750例，急性胎儿窘迫465例，发生率9.79%。发生急性胎儿窘迫资料中，产妇年龄最小21岁，最大39岁，平均28.3岁。孕周31～44周，平均40.6周。其中剖宫产236例占50.78%，阴道分娩229人占49.22%。
1.2 诊断标准
根据《妇产科学》(第6版)诊断标准[1]：(1)胎心率无宫缩时>160bpm，缺氧严重<120bpm;(2)羊水粪染，尤其Ⅱ～Ⅲ度粪染者;(3)胎动异常，初为胎动频繁，继而胎动减弱及次数减少，进而消失;(4)胎心监护CST出现多发晚期减速或重度变异减速，基线<5bpm。因我院未开展胎儿头皮血气分析，故胎儿酸中毒未作为诊断指标。
2 结果
2.1 465例急性胎儿窘迫的原因
见表1。其中脐带因素包括脐带绕颈及其他部位者203例，过短者18例，脐带扭转者11例，真结或假结3例，脐带脱垂 1例，隐性脱垂4例;羊水因素主要是羊水过少;胎盘因素中前置胎盘出血3例，胎盘早剥5例，过期妊娠胎盘老化85例;母体因素中有仰卧位综合征6例，母亲发热4例，应用麻醉剂4例，重症贫血4例，妊娠期高血压病9例;胎儿因素包括1例右位心，2例母儿溶血，1例先心病法洛氏四联症;产力方面主要有宫缩过强，高张性宫缩乏力;有26例是其他及不明病因所致胎儿窘迫。表1 465例急性胎儿窘迫的原因
2.2 465例急性胎儿窘迫出现时间
未进入产程的11例占2.36%，潜伏期128例占27.53%，活跃期233例占50.11%，第二产程93例占20.00%。
2.3 465例胎儿窘迫临床表现
胎心变化者289例占62.15%，胎动异常者194例占41.72%，有羊水改变者415例占89.25%，胎心监护异常者280例占60.22%。
2.4 465例胎儿窘迫的分娩方式及新生儿预后
见表2。表2 465例胎儿窘迫的分娩方式及新生儿预后
3 讨论
3.1 胎儿窘迫的原因
原因主要有3个方面：(1)母体血液含氧量不足，孕妇患心脏病，高热，贫血严重及麻醉剂应用，仰卧位综合征，妊娠期高血压病，均可使孕妇血容量不足而致胎儿宫内窘迫。(2)母胎间血氧运输及交换障碍，常见脐带因素：脐带缠绕，本文有203例脐带缠绕1～4周不等，当规律宫缩后随着先露下降出现胎心变化或羊水异常。本文1例产妇因先露未入盆，破膜时脐带脱垂，胎心突然减慢100次/min。脐带扭转也不可忽视，本文有2例脐带扭转严重胎死宫内。胎盘功能低下：前置胎盘、胎盘早剥及过期妊娠胎盘功能减退，子宫血液循环不良，缩宫素应用致宫缩过强，引起胎盘气体交换障碍致胎儿窘迫。(3)胎儿因素：如胎儿心血管系统功能不全、胎儿畸形及母婴血型不合等均可致胎儿窘迫。
3.2 胎儿窘迫的诊断
胎心率变化受子宫收缩时子宫胎盘血循环暂时受到干扰所致，但收缩停止后很快恢复正常，故一过性心动过速或过缓并非一定是胎儿缺氧，但胎心持续>160bpm或<120bpm则提示胎儿缺氧，胎心电子监护是重要的手段之一，如出现持续心动过速或过缓伴胎心基线短变异减弱、消失或其他图形;正弦图形;严重变异减速，频发晚期减速。早期减速多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好。频发的晚期减速及变异减速则确诊胎儿窘迫，应迅速结束分娩。由于足月妊娠羊水污染率达19.12%[2]，有人认为Ⅰ度污染一部分是成熟儿正常生理功能引起自发胃肠动和迷走神经兴奋，以致在宫内有“生理性”胎便排出[3]。故需结合胎心等综合分析，不主张单纯据羊水性状诊断，但Ⅱ度以上羊水污染可确诊胎儿窘迫。
3.3 产科处理
胎儿窘迫发生时应争分夺秒使胎儿立即出生，脱离宫内不良环境，并立即进行宫内复苏，准备新生儿的抢救。如果能在短时间内娩出胎儿，应立即娩出胎儿进行抢救是最合理的选择，否则应停止宫缩，进行宫内复苏同时，立即准备剖宫产。羊水Ⅱ度以上，估计短期内不能分娩，应及时剖宫产[4]。
3.4 宫内复苏方法
(1)改变体位：左侧卧位改善胎盘血流量和供氧，如脐带脱垂受压可抬高臀位，抑制宫缩，并经阴道上推先露，减少脐带受压。(2)高流量面罩吸氧：间断吸氧以免连续给氧致子宫血管收缩，降低胎盘血流量。(3)缓解宫缩：予宫缩抑制剂，如硫酸镁静脉注射等。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，143-144.
2 田晶,庄钰萍.羊水胎粪Ⅲ度污染与新生儿窒息的关系.中国优生与遗传杂志, 1996,4：38-39.
3 姜淑芬.羊水粪染与胎儿窘迫.重庆医科大学学报,1994,19:227-228.
4 仇凤琴，程冰梅.羊水污染Ⅲ度与围产儿转归.中华儿童保健杂志，1996，4.27-28.