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【摘要】 产后妇女需要有效的避孕措施，但是应用复方口服激素避孕药可能影响母乳喂养的实施和婴儿的健康。有限的研究资料尚不能确定复方口服避孕药对哺乳时间及母乳喂养是否成功的影响。现有的资料证实母亲在哺乳期应用复方口服避孕药对婴儿或儿童的健康没有影响。
【关键词】 产后避孕;复方口服避孕药;母乳喂养;婴儿
母乳喂养有很多益处，许多研究证实母乳喂养可预防婴儿免患许多传染性疾病和其他感染[1]，降低母亲患乳房癌和卵巢癌的风险[2]及促进母婴之间的沟通[3]。此外，母乳喂养有助于妇女保持健康的妊娠间距，泌乳性闭经，作为一种有效的避孕方法，要求妇女在产后6个月持续全母乳喂养、月经不能恢复，但是这种避孕方法可能仅适用在分娩后6个月内，如果月经恢复或添加辅食，这种避孕方法将缩短[4]，在这种情况下，就需要采用其他形式的避孕方法避免非意愿妊娠。
虽然哺乳期妇女需要采取避孕措施，但是在哺乳期应用复方口服避孕药(COCs)的安全性备受争议，激素避孕药中的雌激素可能通过抑制泌乳素而影响泌乳，因而降低母乳的产量[5]，此外，人们还担心母乳中外源性激素的代谢问题，母乳中乙炔雌二醇的总量最低估计约占母亲口服剂量的0.03%～1%[6]，而孕激素大约占口服剂量的0.1%，虽然这要取决于不同孕激素成分[7]。许多妇女喜欢使用方便、在家自己即可使用、有效的、随时都可以恢复生育能力的复方口服避孕药[8]，事实上，一些妇女较早放弃母乳喂养而开始应用COCs，为评估COCs对母乳喂养的实施和婴儿生长发育的影响，笔者实施研究综述评估哺乳期妇女应用COCs的影响。
有文章分析复方口服避孕药对母乳成分的影响[9]，对母乳中蛋白的成分有的报道增高、有的报道降低或没有变化，而脂肪和糖的含量则没有变化。几乎所有的研究报道证实应用激素避孕药对乳糖的浓度没有影响。专家建议应注重临床结局的研究，如婴儿的生长或营养不良的研究，而不是母乳成分的研究[10]。
Peralta等[11]选择103例全母乳喂养的妇女在产后30～35天开始应用COCs(30μg乙炔雌二醇和150μg炔诺孕酮)，59例全母乳喂养妇女在产后90天开始应用COCs，与109例在产后30天注射安慰剂或非激素IUD的妇女比较，前3个月每10天随访1次，此后每30天随访1次，在产后30天开始应用COCs的妇女，全母乳喂养的比率明显低于对照组，而添加辅食的比率明显增高。产后6个月，61%的非激素应用者和40%在产后30天开始使用COCs者继续全母乳喂养(P<0.05)，而在90天开始应用COCs者与对照组没有差异。两用药组与对照组相比，用药后1个月，婴儿的体重明显降低，但至第6个月，产后30天开始应用COCs妇女的子女体重明显降低，90天应用者，婴儿的体重与对照组类似。Kaern[12]观察COCs对全母乳喂养和婴儿体重的影响，结果表明，在COCs组需要添加辅食的婴儿较安慰剂组明显增加(11.2%：3.2%,P<0.05),但婴儿的体重两组间没有明显差异。Miller and Hughes[13]报道部分随机实验，应用激素避孕者47例，非激素48例，激素组24例在产后2周应用80μg的氢甲睾丸素和23例应用安慰剂;在产后6周应用安慰剂者改用氢甲睾丸素。至产后12周73%的非激素应用者仍然继续母乳喂养，与分别在产后第6周(52%)和第2周(21%)开始应用激素避孕的妇女比较，非激素组的婴儿在产后4～5周的体重明显高于激素组。Diaz[14]和Croxatto等[15]检测409例正常分娩的妇女，产后30～35天开始应用30μg乙炔雌二醇103例与应用安慰剂(188例)和118例非激素宫内节育器(IUD)比较。产后3个月完全母乳喂养的比率COCs组明显低于安慰剂组(81%：92%)，至第6、8个月，COCs组断奶率分别为16%和33%，明显高于安慰剂组(9%和19%)和IUD组(5%和17%)(P<0.05)。但至产后第10和12个月，各组间没有差异。COCs组母乳喂养婴儿的平均体重在产后61～183天和366天明显低于非激素用药组(P<0.05)。婴儿至1岁，体格检查没有发现与外源性雌激素相关的体征出现，例如生殖器和乳房的改变。WHO在两个国家3个中心实施一项复方口服避孕药对母乳喂养的实施及婴儿生长发育影响的研究[16,17]，在产后6周随机分组分别口服单纯孕激素和含30μg乙炔雌二醇复方避孕药，86例选择COCs,111例选择非激素避孕，144例选择单纯孕激素避孕。随访至产后24周，母乳喂养持续时间和婴儿的体重、身高各组间没有明显差异[16]。Peralta等[17]研究在产后90～95天开始应用低剂量复方口服避孕药(乙炔雌二醇0.03mg，左旋18甲基炔诺酮0.15mg)对哺乳和婴儿生长的长期影响，对照组为非激素避孕者。产后4～12个月COCs组泌乳量明显少于非激素组(P<0.01)，产后6个月COCs组全母乳喂养的比率明显低于对照组，添加辅食的比率较对照组明显增高，而断奶比例没有差异。婴儿4个月时，COCs组婴儿体重增加幅度明显低于非激素避孕组(P<0.01)。但其他时间点没有差异。1年后，婴儿的绝对体重值两组间没有明显差异，没有检测到对婴儿的健康有不利影响。笔者认为在哺乳期应用COCs不是一种好的避孕选择，产后90天开始应用COCs对母乳喂养有轻度影响，但对婴儿的健康没有影响。
Nilsson等[18]对48例在产后2个月开始应用含50μg乙炔雌二醇COCs的妇女与48例非激素避孕妇女比较，平均母乳喂养时间明显缩短(3.7个月：4.6个月，P<0.05),在8年的随访中，婴儿或儿童严重疾病、生长发育和学校的表现两组间没有明显差异。一项前瞻性研究调查在产后5天开始应用不同COCs配方83例，与91例非激素避孕者比较，随访至6周，继续母乳喂养的比例各组间没有明显差异[19]。
来自8个研究的结果表明COCs对母乳喂养的成功与否报道不一，这些研究并没有表明应用COCs对婴儿或儿童的生长和发育有影响，只有一篇报道了在某时间段婴儿的体重有明显不同，对婴儿的健康(例如与外源性雌激素相关的体征)没有发现有不利影响，长期研究，没有发现因应用COCs而影响儿童上学及运动。
WHO组织的研究有较高的丢失率(>30%)而影响它的可靠性。虽然用药组与对照组比较，婴儿的生长、健康和辅食的添加等指标没有明显差异，但笔者注意到可能有一些微小差别没有检测到，在一些情况下，例如婴儿依赖母乳中的营养成分，一旦母乳生产减少，对婴儿可能产生危害，所以笔者认为不建议在哺乳早期应用COCs，但何时应用仍有争议[15]。在一些研究中[16，17]，发现全母乳喂养的比率在用药组是不同的，而在1年的随访中，断奶的比率和婴儿的生长却没有差异[16]。随访期为8年的研究证实虽然在产后1个月用药组平均母乳喂养的时间有差异外，婴儿或儿童的生长、健康和上学的活动等没有不同[17]。
综合分析这些研究报道，评估产后应用COCs是否影响母乳喂养的时间以及成功报道不一。7篇报道还没有发现应用COCs的妇女对其子女健康有不利影响，例如体质差、出现外源性雌激素体征和学习成绩差等。
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