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【摘要】 目的 探讨经阴道彩超在诊断异位妊娠的临床应用价值，提高异位妊娠的诊断水平。方法 回顾性分析我院60例临床、手术病理证实的异位妊娠经阴道彩色多普勒超声二维图像、血流分布及频谱特征。结果 60例中，经阴道彩超(TVS)确诊58例，诊断准确率为96.7%。结论 TVS能观察到异位妊娠的血流频谱特征，诊断准确率高，尤其对临床表现不典型，经腹超声(TAS)又不能确诊的异位妊娠具有极其重要的价值。
【关键词】 经阴道彩超;异位妊娠;应用价值
异位妊娠，又称宫外孕，是临床常见的急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势[1]。其发生率占妊娠的0.5%～1.0%[2], 包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠，其中以输卵管妊娠最为常见。此病发病急，病情凶险，是妊娠早期造成孕妇死亡的主要原因。早期诊断和治疗对患者的预后尤为重要。近年来随着超声和β-HCG等检测技术水平的提高, 尤其经阴道超声在妇科上的广泛应用, 对异位妊娠的早期诊断发挥了重要的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例异位妊娠患者均为我院2007年3月-2011年1月门诊和住院患者，年龄19～43岁，平均31岁，停经33～58天，51例有停经史，停经时间35～50天,9例为经期延长或不规则淋漓出血。尿HCG均呈阳性或弱阳性，血HCG 226～12435mIU/L。53例有轻微或轻度下腹疼痛，其余无明显自觉症状。42例妇科检查时患侧触及不具体、质软的压痛包块，15例患侧附件区增厚，有压痛，3例未触及明显异常。
1.2 仪器与方法
采用飞利浦飞凡彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头中心频率3.5 MHz、阴道探头频率6.5 MHz。先经腹部常规检查子宫附件，观察子宫大小、宫内是否有孕囊、假孕囊，测量内膜厚度，附件区先观察和测量双侧卵巢，再观察是否有包块，包块的大小、边界，包块内是否有孕囊、胚芽及心管搏动，观察腹、盆腔是否有积液并测量。后嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，将阴道探头涂少量耦合剂套一次性避孕套后放入阴道穹隆部做多方向观察，并观察包块回声特征及血流，盆腔有无积液。
2 结果
本组60例患者中，经TVS确诊58例，诊断准确率为96.7%，包块大小18 mm×9 mm～88 mm×48mm。宫外孕完整孕囊、胚胎存活12例，可直接检测到滋养动脉血流及胎心频谱;输卵管妊娠破裂型10例，输卵管妊娠流产型28例，卵巢妊娠2例，保守治疗8例，均可见附件混合性包块及盆、腹腔积液18例包块内见低阻动脉频谱。
根据病情进展程度经TVS确诊的超声图像可分为4型：(1)输卵管环型26例，多位于卵巢的外侧，可见一边界清晰有彩色血流信号环绕稍强的回声环，与卵巢界限清，盆腔有少量积液。有停经史或阴道不规则流血，尿检阳性或弱阳性。(2)真妊娠囊型22例，在宫旁或卵巢旁见妊娠囊结构，部分病例见胎芽及胎心搏动，还有部分未见胎心搏动，但见卵黄囊，手术病理证实为正常发育的孕囊。此类患者有停经史，孕尿检阳性，多无明显腹痛，大部分无盆腔积液，或于子宫直肠窝见少量积液。(3)不均质包块型8例，在子宫与卵巢周围可探及回声不均质的包块，包块大小不等，与病变时间长短有关，形态不规则，边界清晰或不清，部分与同侧卵巢分界清，内部回声强弱不一，分布不均匀，伴有盆腔积液，此类患者常伴有腹痛，经期时间延长或淋漓不净。(4)包块破裂型2例，在附件区可见混合型包块，边界不清，边缘不整，回声不均匀，伴有盆腔积液，腹腔大量积液，此类型为异位妊娠破裂大出血，患者多有停经史、突发腹痛、阴道出血、血压下降，出现晕厥、休克等症状。2例输卵管妊娠患者由于妊娠包块不明显及腹腔肠气的干扰而漏诊。
3 讨论
影像检查的首选则是超声，超声对于妇产科疾病的应用价值已得到广泛的认可，尤其经腹超声被广泛用于产前诊断等。声像图的特征有[3]：(1)宫腔空虚。宫腔内未见妊娠囊，内膜较厚。有时高分泌型的内膜分泌少量液体积聚在宫腔内(也可能是宫腔内少量积血)，表现为一小囊状结构，称假妊娠囊。(2)附件包块。子宫外、附件处、卵巢旁见包块，多数为混合型包块。有人描述输卵管妊娠的妊娠囊呈“甜圈圈”样，其特征是较厚的中强回声环围绕着一个小的无回声区。若输卵管妊娠流产或破裂，混合型包块往往较大。(3)盆腹腔游离液体。异位妊娠流产或破裂后，血液积聚在盆腹腔内。子宫直肠窝可见游离液体。但由于经腹超声(TAS)有其缺陷所在，其分辨率较低，对于妇科疾病的诊断，受限的外部条件较多，如膀胱衬托、腹部脂肪、瘢痕或后位子宫、肠气较多。此时经阴道超声发挥了经腹超声不可比拟的作用。
典型的异位妊娠易诊断，但不典型的异位妊娠有时因无明显的停经史或无典型声像图表现而易漏诊，应与下列情况鉴别：(1)宫内妊娠：较早未破裂型异位妊娠超声尚未见宫外胚囊，而当宫腔内仅有假胚囊时，极易被误诊为宫内妊娠，其假胚囊位于宫腔正中，而真胚囊偏于一侧，且囊周围可被高回声环状结构包绕。(2)黄体破裂：与异位妊娠破裂类似，表现为大量内出血，但无闭经史，腹痛多发生在月经之前，尿妊娠试验阴性，不一定有阴道流血，盆腔多不能探及肿块。(3)附件肿块扭转：部分带蒂的附件肿瘤当扭转时可有急腹痛，可结合有无闭经史、盆腔肿块病史进行鉴别。(4)盆腔炎性包块：患者多为持续下腹痛，无腹痛突然加重，常有发热，甚至高热。
TVS的优越性:(1)TVS较TAS早1周确认妊娠囊。正常妊娠囊被TAS检出的时间一般在孕5～5.5周,而TVS则在孕4～5周即可检出[4]。最早被检出时间TAS为停经约40天,TVS为约36天。由于生理性排卵及个体差异等原因,从末次月经至反映在声像图上的解剖学标志间产生距离,出现“妊娠盲区”,既不能肯定是宫内妊娠,也不排除宫外妊娠,而用TVS能缩小“妊娠盲区” [5]。尿HCG检查最早检出时间为孕7天,故TVS与HCG检查相结合,并短期内动态观察是早期诊断异位妊娠的有效途径之一。(2)TVS观察早期宫外妊娠囊的优势。在早期输卵管妊娠中,由于输卵管尚未破裂,临床症状不典型,加之妊娠囊发育小,周边强回声胎囊光环模糊,经TAS时患者肠气、肥胖等因素均影响图像清晰亮度,很难做出确切诊断。因TVS是将探头直接放入阴道后穹隆处,它更贴近盆腔,声束更容易穿透肌层,较清晰地显示附件区囊性物或包块内部囊性物的细微结构。异位妊娠多出现输卵管妊娠流产或破裂。此型多以急诊形式就诊,需尽快明确诊断,经TVS不需充盈膀胱,从而缩短了检查时间,使临床医生能够抓紧时间尽快挽救生命。(3)TVS观察子宫内膜的优势。据报道,有40%病例在观察子宫内膜时, TVS优于TAS,23%病例增加诊断信息[6]。由于受孕激素影响,宫外孕时宫腔内虽无妊娠囊,但内膜增厚呈蜕膜样反应,有时增厚的内膜中间出现圆形液性暗区,称“假孕囊”,极易与宫内孕相混淆。此时使用TVS对比观察,发现此宫腔内脱膜反应暗淡而弱,而正常宫内孕时妊娠囊周边脱膜反应强呈双层。故可排除宫内孕。(4)TVS 较TAS 更易获取彩色血流信号。当异位妊娠时,宫外妊娠囊着床处有较丰富的血流信号,并可录及滋养层周围的血流频谱[7]。
TVS的局限性：当面对腹部大出血时，TVS无法得到较全面的图像和较难得到较准确的出血量。还易受操作者的熟练程度影响。
综上所述，对于异位妊娠经阴道超声表现了其巨大的作用。在临床应用时，如果可以联合其他检查，如腹腔镜检查、血浆β-HCG分析、后穹隆穿刺等，能大大提高诊断能力。然而，由于经阴道超声有其缺陷所在，不能忽略经腹超声作用。
【参考文献】
1 Kriebs JM, Fahey JO.Ectopic pregnancy. Midwifery Womens health,2006,51:431-439.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：165.
3 曹海根.实用腹部超声.北京：人民卫生出版社，2009：401.
4 周永昌,郭万学. 超声医学,第3版. 北京:科学技术文献出版社,2001：1207.
5 吴钟瑜. 实用妇产科超声诊断学. 天津:天津科技翻译出版分司,2000：109-115.
6 魏荆萍. 阴道超声在异位妊娠诊断的应用价值. 中国临床医学影像杂志,2001,12(2):140-141.
7 陈常佩,陆兆龄. 妇产科彩色多普勒诊断学. 北京:人民卫生出版社,1998：29-34.