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【摘要】 目的 评价盆底重建术治疗盆腔脏器脱垂(POP)的临床疗效及可行性。方法 2008年1月-2009年12月对经盆腔脏器脱垂定量分期法(POP-Q)诊断为盆腔脏器脱垂的20例患者进行盆底重建术, 应用聚丙烯网片, 术后定期随访并观察疗效。结果 20例患者因子宫脱垂、阴道前后壁脱垂引起的不良症状全部消失。结论 盆底重建术是治疗盆腔器官脱垂的安全微创、经济可行、减少复发的一种有效手术方法, 短期效果满意, 远期疗效有待进一步观察。
【关键词】 盆底重建术;盆腔脏器脱垂
盆腔脏器脱垂(POP)是指任何有生殖道膨出表现的生殖道支持组织缺陷,发病率很高,给社会带来巨大的经济负担。据报道, POP患者手术几率为11%,其中约1/4会复发[1]。切除脱垂子宫及提升膀胱颈等传统术式有手术效果差、阴道缩短、术后疼痛、住院时间长及易复发等缺点。针对传统手术中的问题,盆底重建学家提出POP手术的目的应是解剖复位,改善症状,恢复功能,降低复发的微创手术，并且逐步确立盆底整体理论[2]、吊床学说[3]及女性盆底阴道支持结构[4]三个水平理论。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2009年12月在浙江省台州医院妇科诊断为盆腔脏器脱垂的患者,按国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)[5]分期Ⅱ期或Ⅱ期以上者20例,年龄53～75岁,均为经产妇。前盆腔缺陷(阴道前壁、膀胱缺陷)10例,其中合并轻度尿失禁4例;中盆腔缺陷(子宫、穹隆缺陷)6例;后盆腔缺陷(阴道后壁、直肠缺陷)4例。术前宫颈TCT排除宫颈病变, 诊断性刮宫排除子宫内膜病变。
1.2 方法
患者取膀胱截石位,导尿排空膀胱,常规行阴式子宫切除术,将左侧子宫圆韧带、子宫骶韧带、子宫主韧带、前后腹膜缝合于左侧阴道穹隆黏膜。同法处理右侧,留线不打结(备阴道顶端固定用)。行前盆底悬吊术:阴道前壁下注入生理盐水形成水垫,尿道口下方2cm纵向切开阴道前壁黏膜,向两侧分离至双侧盆内筋膜腱弓。左第一穿刺点:在盆内筋膜腱弓距耻骨附着处1cm处进针, 经闭孔外上线穿过闭孔,在腹股沟处平尿道外口4cm皮肤切口穿出,退出穿刺针,保留丝线于穿刺孔内。左第二穿刺点:在盆内筋膜腱弓近坐骨棘2cm处进针,经闭孔外下线穿过闭孔,于第一穿刺点向下2cm外向1cm穿出皮肤,退出穿刺针,保留丝线于穿刺孔内。同法处理右侧。引导带状网片穿过闭孔,将已裁剪好的大小适合的蝶形网片平铺于膀胱表面,牵拉网带,适度收紧,固定网片。连续缝合阴道前壁黏膜及阴道残端,收紧阴道侧穹隆肠线打结,固定阴道顶端。剪除会阴部皮肤黏膜交界,分离阴道后壁黏膜。钝性分离皮下组织暴露肛提肌,缝合双侧肛提肌,收紧会阴,缝合阴道后壁黏膜,丝线缝合外阴。
术后1、3、6、9、12个月随访,询问患者术后康复情况、有无不适主诉、阴道分泌物情况、性生活情况等,同时行妇科检查是否有侵蚀,再进行POP-Q分期判定。
2 结果
20例患者手术全部经阴道完成,效果满意,成功率100%。未伤及膀胱、直肠等临近器官。阴道组织弹性好,平均长度7～9cm,无阴道狭窄发生。术中、术后未出现盆腔脏器穿孔、血管、神经损伤、大出血以及术后排便排尿困难等。无1例发生院内感染等情况。术后随访1、3、6、9、12个月,未发现有网片侵蚀及性生活改变,全部患者脱垂均得到纠正。目前效果满意,远期效果有待于进一步考证。
3 讨论
盆腔脏器脱垂(POP)是各种原因引起的骨盆底结构缺损导致的盆底功能障碍性疾病,常见原因有:(1)产伤:产程延长、滞产、急产、胎头过大、多产、各种阴道助产以及产后过早从事重体力劳动等;(2)骨盆底支持组织出现退行性变、萎缩、松弛,多见于绝经期妇女,系体内雌激素水平下降引起;(3)长期腹压增加:慢性气管炎、长期咳嗽、习惯性便秘等均可使腹压增加。临床表现为前盆腔(阴道前壁、膀胱)或中盆腔(子宫和穹隆)或(和)后盆腔(阴道后壁、直肠)的不同程度的膨出。膨出可局限于某一部位,亦可多个部位同时存在。因此术前对脱垂患者情况的全面评估是至关重要的。
目前不少学者认为POP的病因是由于子宫旁和阴道上方两旁的结缔组织损伤或主韧带和宫骶韧带复合体完整性缺失以及盆膈虚弱而导致子宫和阴道穹隆位置下移,并且认为治疗盆底功能障碍的基本原理是用解剖的复位达到功能的恢复,其精髓在于支持和重建。因此手术仍是最有效的治疗方法。但传统术式有手术效果差、阴道缩短、术后疼痛、住院时间长及易复发等缺点。新式的盆底重建术能有效解决盆底重建手术复发率高的问题。推测原因可能是新式的盆底重建术通过网片进行盆腔的重建纠正了盆底的薄弱,加强了盆底的支持,并且因为不需要切除阴道黏膜,可以有效地保留阴道的深度和宽度,在膀胱和直肠功能恢复的同时,实现了阴道功能的恢复[6]。而且当行手术者技术熟练后,可避免严重的并发症,术后恢复快。聚丙烯网片,其采用单股编织技术制,柔软且隆起少,不易引起瘢痕化;采用密接编织方法形成的纤维交联,也便于网片在各个方向上耐受各种张力,保证了网片在被剪成各种形状时不会滑脱;同时网片具有的多孔特点,有利于周围组织的生长,也能更好地与组织结合。此外,本研究术中、术后未出现盆腔脏器穿孔、血管、神经损伤、大出血以及术后排便排尿困难等手术并发症。这些结果都说明了新式的盆底重建术治疗POP有明显效果,而且更加安全实用,值得临床进一步推广。
总之,盆底重建术手术时间短,出血少,改善尿失禁,能有效预防阴道顶端脱垂,操作简单,是治疗POP的安全微创、经济可行、减少复发的一种有效手术方法。另外,新式的盆底重建术手术方式主、客观治愈率高,复发率低,且可很好纠正原有尿失禁情况,在POP伴尿失禁患者中有较强的应用前景。
【参考文献】
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4 童晓文,张弋,樊伯珍.经阴道悬带成型术在女性盆底重建中的应用.同济大学学报医学版,2005,6(11):5.
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6 任常,朱兰,郎景和.改良全盆底重建术治疗重度盆腔脏器膨出.中国医学科学院学报,2007,29(6):760-764.