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【摘要】 目的 探讨宫颈鳞癌Ⅲ级与Ⅰ、Ⅱ级患者的年龄、临床分期、高危因素、术后辅助治疗选择及死亡率等情况的差别，以及不同术后辅助治疗方式对宫颈鳞癌Ⅲ级预后的影响。方法 收集2003年1月-2006年12月在河北医科大学第四医院(包括妇产科及妇瘤科)进行治疗并可以完整随访到的宫颈鳞状细胞癌病例145例，进行回顾性研究。结果 从年龄分布上分析，≤40岁发病的患者在宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级中占20.31%，在Ⅰ、Ⅱ级中占17.28%(P=0.84)。宫颈鳞癌Ⅲ级患者的3年死亡率与Ⅰ、Ⅱ级的宫颈鳞癌相差不大。术后具有高危因素的患者要高于Ⅰ、Ⅱ级组织分化较好的病例，选择术后辅助治疗的比例也多于组织分化较好的宫颈鳞癌病例。采用化疗与放化疗的3年生存率无明显差异。结论 宫颈鳞癌Ⅲ级患者合并高危因素较常见，但由于术后辅助治疗比较积极，其3年死亡率与Ⅰ、Ⅱ级的宫颈鳞癌并没有很大差别。化疗可达到与放化疗一样的效果，可选择应用于年轻患者。
【关键词】 宫颈鳞癌Ⅲ级;年龄;高危因素;死亡率
Objective To explore the differences between the patients of grade Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ cervical squamous cell carcinoma, on age ,clinical stage, high risk factors, adjunctive therapy after operation and death rate. And to investigate the influence of different adjunctive therapy to the prognosis of grade Ⅲ cervical squamous cell carcinoma.Methods Total 145 patients, with full follow-up, were chosen in the retrospective study, who were cured in the 4th hospital of Hebei Medical University (included the department of Gynecology and Obstetrics, and the department of Gynecologic Oncology) from 2003 January to 2006 December.Results The patients of grade Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ cervical squamous cell carcinoma, whose age was less than 40 years old, accounted for 17.28% and 20.31% respectively (P=0.84). The defference of 3-year death rate was not significantly different between grade Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ cervical squamous cell carcinoma. But there are more patients with high risk factors and more were chosen for adjunctive therapy after operation in grade Ⅲ cervical squamous cell carcinoma. And the 3-year survival rates were not different after single chemotherapy or radiochemotherapy.Conclusion It’s common that grade Ⅲ cervical squamous cell carcinoma patients have more risk factors. But the difference of 3-year death rate is not significantly different between grade Ⅰ,Ⅱ and Ⅲ cervical squamous cell carcinoma because of the adjunctive therapy after operation. The effect of chemotherapy is similar to the radiochemotherapy in grade Ⅲ cervical squamous cell carcinoma. Then the chemotherapy may be used in the young patients.
[Key words] grade Ⅲ cervical squamous cell carcinoma; age; high risk factor; death rate
宫颈鳞状细胞癌是妇科常见恶性肿瘤之一，细胞分化上分为Ⅰ、Ⅱ级与Ⅲ级，其预后明显不同。近年来，Ⅲ级宫颈鳞状细胞癌在年轻患者中的发生率有升高趋势，这部分患者往往保留了卵巢，因此选择合适的术后治疗方式非常重要。为了深入研究宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级与Ⅲ级的病理特点及预后差别，特进行回顾性研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2003年1月-2006年12月于河北医科大学第四医院(包括妇产科手术病例及妇瘤科放疗病例)进行治疗且随访完整的宫颈鳞状细胞癌病例共145例作为研究对象。
1.2 分组标准
以研究对象的宫颈活检病理结果及术后病理结果中细胞分化程度作为分组标准,分为宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级和宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级两组进行比较。其中宫颈鳞癌Ⅲ级64例，年龄分布28～75岁，平均50.67岁 ;Ⅰ、Ⅱ级81例，年龄分布25～73岁，平均50.67岁。两组年龄分布无明显差异。手术患者90例，主要采用广泛全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术。非手术治疗患者55例。
1.3 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，对宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级和Ⅰ、Ⅱ级患者的年龄、生存率、临床分期、高危因素情况的比较和术后辅助治疗影响宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级的生存率进行卡方检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 我院宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级和Ⅰ、Ⅱ级患者一般情况的比较
(包括我院妇科及妇瘤科患者) 如表1所示，从宫颈鳞状细胞癌患者的发病年龄的比较中可以看到，≤40岁发病的患者，在宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级和宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级患者的比例分别为20.31%和17.28%，也就是说宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级的年轻患者相对要多一些，但经行×列表资料的卡方检验，P=0.84，差异无显著性。在3年死亡率的比较中可以看出，两者的差异无显著性(χ2=0.01，P=0.92)。表1 2003年1月-2006年12月我院宫颈鳞癌患者一般情况比较
2.2 我院宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级和宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级手术患者情况的比较(资料均来自妇科手术病例)
从表2可以看出，宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级患者术前临床分期大多为Ⅰb或Ⅱa期(分别占42.22%和40.00%)，这个比例要高于宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级患者(分别占37.78%和26.67%)，对以上结果进行统计学分析得出χ2=6.730，P=0.081，差异不具有普遍性。其次，宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级患者具有危险因素的比例均高于宫颈鳞癌Ⅰ、Ⅱ级患者，但是其差异无显著性(χ2=1.046，P=0.906)。在术后辅助治疗的选择方面，宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级患者要明显多于宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级患者(χ2=6.408，P=0.041)，差异具有显著性(P<0.05)。这也许就可以解释为什么宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级患者和宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级患者的死亡率相差不大了，因为宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级患者的治疗相对更积极一些。表2 2003年1月-2006年12月妇产科宫颈鳞癌手术患者情况比较
2.3 我院宫颈鳞状细胞癌Ⅲ级患者术后辅助治疗选择及生存情况(资料均来自妇科)
由表3可见，我院宫颈鳞癌Ⅲ级患者的术后辅助治疗主要以化疗为主(占53.33%)，放化疗综合治疗运用较少(22.22%)。两种辅助治疗方法对死亡率的影响没有明显差别(P=0.988)。表3 2003年1月-2006年12月宫颈鳞癌Ⅲ级患者不同辅助治疗方式的预后情况
3 讨论
3.1 年龄与宫颈癌的关系
宫颈癌已被公认为是危害妇女健康的主要癌瘤，国内外已经有大量学者对其病因学、形态学、组织学方面的特点及淋巴结转移、病人免疫状态等进行了大量的研究。近年来，年轻患者的子宫颈癌越来越受到了学者们的关注，其发病率有逐年增高的趋势，而且死亡率也很高。早在20世纪80年代初期，Thongbliew[1]便有报告认为：年龄轻、肿瘤组织分化程度差可作为提示预后不良的指标。究其原因，可以有以下解释：(1)病因学、免疫学、肿瘤恶性程度或淋巴结转移等诸多方面的差别妨碍宿主控制疾病的扩散[2]。(2)年轻患者的性紊乱与性传播疾病，也是导致其宫颈癌高发的重要原因[3]。(3)在年轻患者中，腺癌的比例是不容忽视的[4],而腺癌本身对放疗的不敏感性也是导致年轻患者预后较差的重要原因之一。而宫颈鳞癌中，年轻患者的生存率与年龄较大者相比并没有明显差别[5]。本研究中，鳞癌Ⅲ级中年轻患者比例，尽管高于其在Ⅰ、Ⅱ级患者中的比例，但差异无统计学意义。
3.2 临床分期、高危因素与宫颈鳞癌分级的关系
有研究表明：临床分期晚、肿瘤直径大、浸润深度深、非鳞癌可能是宫颈癌浸润宫体的主要危险因素。同时也有研究显示：肌层浸润≥l/2是宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的危险因素,淋巴结转移≥3个者预后差,可为指导临床治疗提供帮助，而其他因素，包括临床分期、肿瘤直径等，对本病的预后并无明显影响[6，7]。本文研究了临床分期及高危因素在宫颈鳞癌Ⅲ级患者中的分布情况，结果表明，与其他分化较好的宫颈鳞癌相比，宫颈鳞癌Ⅲ级患者大多为Ⅰb～Ⅱa期，且其包含高危因素的情况要多于宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级患者，其中以脉管瘤栓、深肌层浸润最为明显，表明鳞癌Ⅲ级具有远处转移的危险性更大。宫颈鳞癌Ⅲ级因为同时合并这些高危因素，而具有更大的危险性，需要进一步的辅助治疗。
3.3 术后辅助治疗的选择
众所周知，手术和放射治疗是宫颈癌的主要治疗方法。早期多以手术为主，术后依据病理结果来选择是否进行下一步治疗。近年来笔者在临床中多进行这样的选择：有组织分化较差、淋巴结转移、肌层浸润深度≥1/2、瘤体≥4cm3、有周围组织受侵及有脉管瘤栓者，或包含其中的一项或几项者，多给予术后辅助治疗。就宫颈鳞癌Ⅲ级病例来说，其本身就是选择术后辅助治疗的因素，所以，其对术后辅助治疗的选择要明显高于宫颈鳞状细胞癌Ⅰ、Ⅱ级患者，这也就使宫颈鳞癌Ⅲ级患者的生存率比较接近于其他分化较好的宫颈鳞癌。对于年轻患者，因为保留了卵巢，而不宜进行放疗，那么单纯化疗可达到很好的预后吗?本研究中,大多数患者选择了化疗，鳞癌Ⅲ级患者约55.56%，Ⅰ、Ⅱ级患者约42.22%，死亡率与综合放化疗相比，差异无显著性，表明单纯化疗可以应用于宫颈鳞癌Ⅲ级患者的术后辅助治疗中，当然这需要进一步增大样本量，深入印证这一观点。
综上所述，宫颈鳞癌Ⅲ级，虽然包含有较多的危险因素，但其本质依然是治疗效果较好的恶性肿瘤，只要积极对待就可以很好地控制其死亡率。
【参考文献】
1 Thongbliew Premprce.The influence of patiens’age and tumor grace on the prognosis of carcinoma of the cervix. Cancer，1983,51(9):1764.
2 Crobert Staaope M.Carcinoma of cervix:the infect of age on survival Gyenecol,1980,10(2):183.
3 莫爱旭,陈心秋.年轻妇女子宫颈癌的防治 .华夏医学，2003，16(4)：494-496.
4 桂玲，周萍，江玲.151例年轻妇女宫颈癌临床分析.实用预防医学，2007，14(1)：149-150.
5 许为，迟绍荣，王占东.40岁以下妇女宫颈癌29例临床分析.吉林医学，1995，16(3):136-138.
6 范红艳,王志启,王建六，等.Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌淋巴结转移特征及相关因素分析.肿瘤预防与治疗，2008，21(4):387-391.
7 万晓丽，郄明蓉，张健，等.宫颈鳞癌临床分期和淋巴结转移高危因素分析.现代妇产科进展，2009，18(1):31-34.