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【摘要】 目的 比较短效达必佳两种剂量降调节方案以及两种降调节前不同预处理方法对体外受精结局的影响。方法 回顾性分析本中心接受长方案降调节的1094个周期，根据达必佳用量及降调节前预处理方法不同分成如下几组：A组：达必佳半量方案(0.05mg)，962个周期;B组：达必佳微量(1/3)方案(0.03mg)，122 个周期;A1组：自然周期达必佳0.05mg降调节组，A2组：OC+人工黄体后达必佳0.05mg降调节组;B1组：自然周期达必佳0.03mg降调节组，B2组：OC+人工黄体后达必佳0.03mg降调节组。比较组间的促排卵情况及妊娠结局。结果 (1)B组的Gn启动量、Gn用量多于A组(P<0.05)，B组的Gn天数、平均获卵数、胚胎冷冻率、种植率少于A组(P<0.05)。启动前降调节天数、受精率、2PN受精率、2PN卵裂率、优质胚胎率、可移植胚胎率、临床妊娠率、流产率A组与B组组间差异无统计学意义(P>0.05)。(2)Gn用量、IVF平均获卵数、IVF 可移植胚胎率、ICSI受精率、ICSI 2PN受精率、ICSI 2PN卵裂率A1与A2组间差异有统计学意义(P<0.05)，启动前降调节天数、Gn启动量、Gn天数、优质胚胎率、胚胎冷冻率、流产率A1与A2组间差异无统计学意义(P>0.05)。A1组与A2组的种植率、临床妊娠率组间差异有统计学意义(P<0.05)。(3)B1组与B2组的促排卵情况及临床结局组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 年龄≤38岁，卵巢储备好的患者，自然周期黄体中期进入降调节，临床妊娠率高。年龄>38岁，卵巢储备较差的患者，采用短效达必佳1/3支(0.03mg)降调节，即微量长方案，在不延长降调节时间的前提下，获得较高的临床妊娠率。
【关键词】 曲普瑞林;减量降调节;预处理;长方案;体外受精
Objective To compare two kinds of downregulation protocols with different short-acting triptorelin dosage and diverse pretreatments on the clinical outcomes of IVF.Methods Retrospective analysis was carried on in reproductive medicine of Yantai Yuhuangding Hospital containing 1094 cycles. Groups were divided according to the dosage of triptorelin and diverse pretreatments. Group A: the dosage of triptorelin was 0.05mg with 962 cycles. Group B: the dosage of triptorelin was 0.03mg with 122 cycles.Group A was further divided into two subgroups: groupA1(down-regulation at midluteal phase with 0.05mg triptorelin) and group A2(down-regulation at oral contraceptive phase or replenishing extrogenous progesterone with 0.05mg triptorelin ).Similarly,group B1(down-regulation at midluteal phase with 0.03mg triptorelin) and group B2 (down-regulation at Oral contraceptive phase or replenishing extrogenous progesterone with 0.03mg triptorelin) were determined.The controlled ovarian hyperstimulation and the clinical pregnancy outcome were compared separately.Results (1) The starting dosage and total dosage of Gn in group B were significantly more than these in group A(P<0.05). The total days of Gn, retrieved oocytes, cryopreservated rate and implantation rate in group B were obviously lower than these in group A(P<0.05).There were no statistical significances in following parameters:downregulation period,fertilization rate,2PN fertilization rate, 2PN cleavage rate, rate of high quality embryos,transplantable embryo rate，clinical pregnancy rate and abortion rate (P>0.05). (2) Distinct significances existed between group A1 and A2 in thefollowing several aspects : the dosage of Gn, the retrieved oocytes (IVF), transplantable embryo rate(IVF),fertilization rate (ICSI)， 2PN fertilization rate (ICSI), 2PN cleavage rate(ICSI) (P<0.05). No differences were observed in downregulation period, starting dosage, total days of Gn, rate of high quality embryos, cryopreservated rate and abortion rate between A1 and A2(P>0.05). Difference between group A1and A2 of the implantation rate and clinical pregnancy rate was statistically significant(P<0.05).(3)The control ovary hyperstimulation states and the clinical outcomtes between B1 and B2 were similar (P>0.05).Conclusion For female patients with age less than 38 and good ovary reserve,they could get more optimistic clinical results who received downregulation at midluteal period in natural cycles. While for women with age more than 38 and poor ovary reserve received 0.03mg triptorelin protocol, the clinical pregnancy rate was comparatively higher on condition that the downregulation period was not prolonged.
[Key words] triptorelin;dose reduction;pretreatment;long protocol;IVF
黄体中期降调节的长方案已成为目前体外受精周期最常用的控制性超排卵(COH)方案。然而，由于年龄、卵巢储备功能的不同，以及相同生理年龄妇女的卵巢反应性存在个体差异，如何选择适宜的、个体化的促排卵方案，提高IVF周期的临床妊娠率，降低取消周期率和并发症，是生殖医学工作者追求的目标。目前，关于长方案中的促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的使用时间、使用剂量、垂体促性腺激素(Gn)的启动时机，各生殖中心有不同的经验。现回顾性分析2008年6月-2010年5月期间在本中心行IVF/ICSI-ET助孕的1094个周期, 比较两种剂量短效达必佳降调节方案以及两种降调节前预处理方法在COH中的效果, 以探讨最佳的个体化降调节方案。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2008年6月-2010年5月期间在本生殖中心行长方案促排卵后，接受IVF/ICSI-ET 助孕的不孕症患者1094个周期。病例纳入标准：A组(达必佳0.05mg):年龄≤38岁，双侧卵巢窦卵泡≥5个，基础FSH 5～10mIU/ml，FSH/LH正常;B组(达必佳0.03mg)：年龄>38岁，双侧卵巢窦卵泡<5个，基础FSH>10mIU/ml，FSH/LH>2。其中3项符合即可纳入。
1.2 COH 方案
1.2.1 垂体降调节
皮下注射短效达必佳 (醋酸曲普瑞林, 0.1mg/ 支, 德国辉凌公司)进行垂体降调节。A组: 962个周期, 自前一月经周期的黄体中期，始皮下注射短效达必佳0.05mg/d 至HCG注射日, 于达必佳应用后第15天晨7：30抽血查内分泌, 根据内分泌结果, 达降调节标准后启动Gn。B组:122 个周期, 自前一月经周期的黄体中期始, 皮下注射短效达必佳0.03mg/d 至HCG注射日,余同A组。本中心降调节标准：E2≤30pg/ml，LH≤3.0mIU/ml，EM≤5mm，卵泡直径≤8mm。
同时根据降调节前预处理方法不同又分为：1组(自然周期): 自前一月经周期的第10天监测卵泡直至排卵日，排卵后5～7天查血清E2、P，若P≥3.0ng/ml，证实有排卵，开始降调节。2组[口服避孕药(OC)+人工黄体组]：月经周期不规律、多囊卵巢综合征无排卵的患者，可口服妈富隆(南京欧加农公司)或达英-35(德国先灵公司)1个周期，于服药第18天开始降调节;另外，对于月经周期规律，但卵泡发育异常：未监测到排卵、小卵泡排卵或不排卵的患者，黄体中期查血清E2、P，若P<3.0ng/ml，给予黄体酮20mg/d×7d行人工黄体，同时开始降调节。若在Gn 启动前出现卵巢囊肿或超促排卵过程中出现单个较大优势卵泡, 可穿刺后继续本周期助孕治疗。
1.2.2 促性腺激素(Gn)促排卵
所有患者于Gn启动日根据患者年龄、基础FSH水平、窦卵泡数、体重指数和既往超促排卵的卵巢反应情况等决定使用的Gn剂量。4～7天后根据卵巢反应情况调整剂量，当主导卵泡直径≥14mm 时, 常规75IU的hMG(贺美奇，德国辉凌公司)取代75IU的FSH,卵泡直径达18～20mm 时, 停用Gn, 当晚注射 HCG 250μg(艾泽, Serono 公司), 35～36h 后行阴道B 超引导下穿刺取卵术。
1.2.3 受精
采用本中心常规IVF/ICSI受精方法,取卵后72h移植胚胎。移植胚胎数严格按照国家卫生部规定的标准执行。
1.2.4 黄体支持
自取卵日始黄体酮软胶囊(安琪坦，Besins公司)200mg 阴道放药q8h，ET后加用补佳乐(拜耳公司)2mg qd, 至胚胎移植后14天。
1.2.5 胚胎移植后处理
胚胎移植14天验血、尿HCG, 早孕试纸阳性, 血HCG>25mIU/ml, 移植后34天超声未见孕囊, 确定为生化妊娠; 移植后34天超声见孕囊及原始心管搏动或宫外孕确定为临床妊娠。
1.3 观察指标
患者年龄、不孕年限、原(继)发不孕、降调节天数、Gn启动量、Gn天数、Gn用量、获卵数、受精率、2PN受精率、2PN卵裂率、优质胚胎率、可移植胚胎率、胚胎冷冻率、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.5软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示, 用t检验，计数资料用率表示,用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
A组与B组、A1组与A2组、B1组与B2组的各组间平均年龄、不孕年限、原发不孕和继发不孕比较。(表1)
2.2 促排卵情况
2.2.1 A组与B组比较
Gn启动量、Gn用量:B组明显多于A组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，Gn天数、平均获卵数、胚胎冷冻率：B组明显少于A组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。启动前降调节天数、受精率、2PN受精率、2PN卵裂率、优质胚胎率、可移植胚胎率A组与B组组间差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)表1 患者一般资料比较 表2 促排卵情况
2.2.2 A1与A2组比较
Gn用量、IVF平均获卵数、IVF 可移植胚胎率、ICSI受精率、ICSI 2PN受精率、ICSI 2PN卵裂率组间差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标组间差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)
2.2.3 B1与B2组比较
表2所示的促排卵指标，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 临床结局
2.3.1 A组与B组比较
种植率组间差异有统计学意义(P<0.05)，临床妊娠率、流产率组间无统计学差异(P>0.05)。(表3)
2.3.2 A1组与A2组比较
种植率、临床妊娠率组间差异有统计学意义(P<0.05)，流产率组间无统计学差异(P>0.05)。
2.3.3 B1组与B2组比较
临床结局组间差异无统计学意义(P>0.05)。 表3 妊娠结局
3 讨论
优质胚胎是决定IVF妊娠结局的关键因素之一，而通过COH获得一定数量的成熟卵母细胞是能够形成优质胚胎的重要环节。自1984 年Porter等[1]首次将促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a) 用于体外受精( IVF) 临床以来, GnRH-a已广泛应用于IVF 的垂体降调节方案中。在GnRH-a的各种卵巢刺激方案中，长方案有着最高的临床妊娠率，GnRH-a作用14天左右可以达到有效的垂体降调节[2]。
GnRH-a因其改变了天然GnRH的结构，对GnRH受体有高度的亲和力,形成具有生物活性作用的激素受体复合物, 刺激垂体促性腺激素(Gn) 急剧释放,当GnRH-a 持续存在时, 垂体细胞表面可结合的GnRH受体减少,对GnRH-a进一步刺激不敏感,即产生降调节作用。长方案利用垂体降调节作用，改善卵泡发育的同步化, 避免了过高的内源性LH水平或早发的LH峰, 提高卵子的质量, 因此改善妊娠结局。只有达到充分降调,促排卵过程中各卵泡之间才能实现更好的同步发育,内膜的发育亦能达到更好的同步性。若Gn 启动时间过早,部分患者尚未达到充分降调,将导致内源激素和外源激素同时控制卵泡发育[3]。本中心长方案，均在GnRH-a 使用14天后启动卵泡发育，以达到充分降调节，使卵泡发育更加同步，与有关报道一致[3]。
目前，黄体中期降调节的长方案为最常用的经典促排卵方案，其中最常用的GnRH-a为短效曲普瑞林(达必佳)。然而，各中心GnRH-a使用的持续时间、剂量、降调标准尚不统一，妊娠率也相差各异[4，5]。对于GnRH-a 的使用剂量，Janssens等[6]研究结果显示,使用曲普瑞林15μg/ d能够充分抑制早发的LH 峰。本研究利用GnRH-a的降调节作用，根据年龄及卵巢储备功能不同，个体化的应用两种不同剂量的达必佳，以期找到合适的降调节方案，达到最佳的临床妊娠结局。
从A组与B组的Gn启动前降调节天数可以看出，两组间的差异无统计学意义，也就是说达必佳0.03mg在与达必佳0.05mg相同作用时间内达到降调节标准，不延长降调节时间，并且可以达到有效的垂体降调节。A组为具有正常卵巢功能的患者，B组为卵巢储备功能低下的患者，两组年龄差异有统计学意义，同时因为B组患者本身年龄较大，平均年龄(36.67±4.12)岁，卵巢储备低下，因此获卵数亦有统计学差异。两组的种植率存在统计学差异，临床妊娠率及流产率差异无统计学意义。B组的种植率低下，考虑为患者年龄偏大，胚胎本身的种植潜能低下。临床妊娠率在年轻、正常卵巢功能组达到55.58%，即便是卵巢功能低下组也获得了47.54%的临床妊娠率。也就是说在平均年龄明显高于A组、获卵数少、种植率低的前提下，B组获得了与A组相近的临床妊娠率。GnRH-a 对垂体卵巢轴的抑制作用呈剂量依赖性:过高剂量的GnRH-a使得垂体卵巢轴过度抑制,表现为随后的Gn治疗卵巢反应性低下,LH分泌受到抑制,卵泡的发育不均一性,成熟的卵泡数大大减少,使用Gn的剂量增加和时间延长,卵子质量下降,子宫内膜发育与同步欠佳,导致妊娠率下降[7]。有学者报道[8]，对于基础FSH >10.0 mIU/ml、采用长方案促排卵的患者，采用1/2量的曲普瑞林达到降调节后减量为1/3(33μg)或1/4量(25μg)的方案是有益的，对于卵巢功能减退的患者倾向于GnRH-a减量以改善卵巢的反应性，与本研究的观点基本一致。本研究在不延长降调节时间的前提下，采用持续的1/3量曲普瑞林，获得了较好的临床结局。因此，对于年龄>38岁、卵巢功能减退的患者，采用微量(0.03mg)的达必佳降调节即可达到较好的降调节效果，保证满意的临床妊娠结局，同时还节省了临床用药，减轻了患者的经济负担，是一种经济可行的降调节方案。
A1组为自然周期监测排卵后黄体中期达必佳0.05mg降调节组，A2组为OC+人工黄体预处理后达必佳0.05mg降调节组。A1与A2组的原发不孕与继发不孕，两组间的差异有统计学意义，因为A2组的患者主要是多囊卵巢综合征(PCOS)或者是卵泡发育异常存在排卵障碍的患者，自然受孕的机会较少，因此原发不孕的患者较多。同时因为A2组的PCOS的患者较多，Gn启动量偏少，总的Gn用量减少，但获卵数多，因此A1组与A2组的Gn用量、获卵数组间差异有统计学意义。两组的平均年龄、不孕年限差异无统计学意义，胚胎种植率、临床妊娠率差异存在统计学意义，说明降调节前自然周期监测卵泡发育并观察排卵后进入降调节周期能获得较高的种植率和临床妊娠率。因此，对于月经周期规律的患者，可考虑自然周期黄体中期长方案降调节，临床妊娠率高。
对于年龄较大、卵巢功能低下的B组，无论采用自然周期还是OC+人工黄体预处理后进入降调节周期，B1和B2组的促排卵情况及妊娠结局，两组的差异均无统计学意义，说明年龄较大、月经周期不规律或者是卵泡发育异常的患者，给予降调节前的预处理后尚达到与自然周期相近的促排卵情况及妊娠结局，因此预处理显得更为重要。但B1组的临床妊娠率(52.2%)明显高于B2组(33.3%)，可能与B2组的例数较少有关，需增加样本量进一步统计分析。
笔者认为：年龄≤38岁，卵巢储备好的患者，自然周期黄体中期进入降调节，可以获得较高的临床妊娠率。年龄>38岁，卵巢储备较差的患者，降调节前的预处理显得更为重要。同时，对于卵巢储备正常的患者采用短效达必佳0.05mg开始降调节，对于年龄较大并且卵巢储备差的患者可以采用短效达必佳1/3支(0.03mg)降调节，即微量长方案，在不延长降调节时间的前提下，同样获得较高的临床妊娠率，值得临床推广。
【参考文献】
1 Porter RN， Smith W, Craft IL，et al. Induction of ovulation for in vitro fertilization using buserelin and gonadot ropins.Lancet，1984，2:1284-1285.
2 Albuquerque LE， Saconato H， Maciel MC. Depot versus daily administ ration of gonadot rophin releasing hormone agonist protocol s for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles.Cochrane Database Syst Rev， 2005， ( 1 ) :CD002808.
3 孙海翔. 长方案中有关垂体降调节问题的讨论. 生殖医学杂志, 2008, 17(6):407.
4 裴莉, 曾品鸿, 叶虹, 等. 两种短效曲普瑞林降调节方案诱发排卵效果比较. 现代妇产科进展, 2008, 17(8):565-567.
5 赵红岩，孙莹璞，苏迎春，等.短效达必佳两种降调节方案在控制性超排卵中的效果比较.生殖与避孕，2010，30(1)：32-36.
6 Janssens RM, Lambalk CB, Vermeiden JP, et al.Dose-findingstudy of triptorelin acetate for prevention of a premature LH surge in IVF: a prospective,randomized,double-blind,placebo controlled study. Hum Reprod, 2000, 15(11):2333-2340.
7 庄广伦.降调节与卵巢反应性.生殖医学杂志，2007,16(5)：297-298.
8 Ku SY, Choi YS, Jee BC，et al.A preliminary study on reduced dose (33 or 25 microg) gonadotropin-releasing hormone agonist long protocol for multifollicular ovarian stimulation in patients with high basal serum follicle-stimulating hormone levels undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Gynecol Endocrinol,2005,21(4):227-31.