Literature
首页资料库在线期刊中华现代护理学杂志2004年第1卷第1期

1例头颈肿瘤切除肌皮瓣修复人工血管移植的护理

来源:中华现代护理学杂志
摘要:【摘要】头颈部肿瘤切除胸大肌肌皮瓣修复颈内动脉人工血管移植术,是头颈外科最复杂的手术之一,其术后具有病情重、变化快的特点,因此其围手术期的护理极其关键,是手术成功的重要组成部分。本文主要介绍心理护理、营养支持在术前的重要性,术后重点预防血栓形成、加强皮瓣的观察与护理及预防感染。关键词头颈肿瘤皮......

点击显示 收起

  【摘要】 头颈部肿瘤切除胸大肌肌皮瓣修复颈内动脉人工血管移植术,是头颈外科最复杂的手术之一,其术后具有病情重、变化快的特点,因此其围手术期的护理极其关键,是手术成功的重要组成部分。本文主要介绍心理护理、营养支持在术前的重要性,术后重点预防血栓形成、加强皮瓣的观察与护理及预防感染。

 关键词 头颈肿瘤 皮瓣修复 人工血管 护理

  头颈部肿瘤切除胸大肌肌皮瓣修复颈内动脉人工血管移植术,手术难度大,危险性极大,因此其围手术期护理直接影响到手术的效果和术后并发症的发生,是手术能否成功的重要组成部分。我科2002年11月对1例声门上型喉癌颈淋巴转移的病人成功施行此种手术。病人康复出院。现将护理体会报告如下。

    1 病例介绍

    男性,45岁,农民。于2002年2月因声嘶咽痛2个月求诊我科,诊断为“声门上型喉癌”,在全麻下行喉声门上切除术加选择性颈淋巴清扫术,术后切口一期愈合,带管在本院行放射治疗,放疗后2个月拔除气管套管。2002年10月出现颈前区渐进性隆起,局部无明显疼痛、破溃,于2002年11月再次求诊我科。入院体检:T36.4℃,P88次/min,R20次/min,BP105/75mmHg,颈前见手术瘢痕,相当舌骨水平偏左局限隆起,范围4.0cm×3.0cm×2.0cm,轻压痛,可触及波动感,穿刺抽出5ml淡黄色液体,清晰,颈前皮肤僵硬,肿瘤穿刺病理报告示:颈部浸润型鳞状细胞癌。经过必要的辅助检查及完善的术前准备,于11月23日行手术治疗,术中见声门上肿瘤复发,向上累及颏下口底,向外侵犯颈外动脉,未累及颈内动脉,但其管腔受压变小,放疗后管壁水肿,质脆。分离肿瘤时,颈内动脉破裂,行全喉切除、声门上、颏下、口底肿瘤切除、左颈总动脉、颈内、外动脉部分切除,颈总—颈内动脉人工血管移植术,左胸大肌肌皮瓣修复术。术后伤口一期愈合,皮瓣成活,吞咽正常,于2002年12月6日出院。

  2 术前护理

  2.1 心理护理 手术是极为严重的心理刺激。病人易出现焦虑、紧张情绪。我们通过与病人沟通,认真倾听病人的陈述,了解其心理状态:以往手术经历的不良刺激,再次手术前触景生情,产生焦虑,为解除病人疑虑顺利实施手术,做好心理护理十分重要:(1)我们针对病人的年龄、文化程度、职业、性格特点,进行术前宣教,以良好的态度和护理技术,舒适安静的环境取得病人的信赖,使之感到安全、可信;(2)介绍手术的必要性,介绍本科先进的技术水平和仪器设备,鼓励病人树立信心,解除焦虑;(3)术前教会病人几种表示需要进食、大小便、需要变换体位等手势,床边备纸板和笔;(4)鼓励病人面对现实,建立积极乐观的心态,主动创造手术的有利条件。2.2 营养支持 病人几个月前刚经历过一次手术,加上术后放疗的影响,食欲减退,营养状况差,且手术的范围大、创伤重,因此术前改善病人的营养状况,提高机体抵抗力十分重要。我们给病人制定了一套详细的膳食表:(1)选用清炎、易消化适合病人口味的食物;(2)选用富含热量、易消化吸收的蛋白质食物,如蘑菇、白木耳、瘦肉、蛋类、鸡、甲鱼等,以提高机体的抗癌能力;(3)选用富含维生素A和C的新鲜蔬菜、水果和动物肝脏;(4)病人食欲差,我们适当的给予一些消导性食品,如山楂片、萝卜等。经过以上精心的饮食护理,加上静脉高营养,如脂肪乳、氨基酸等,病人食欲改善,营养状态中等。

  3 术后护理

  3.1 防止血栓形成

  3.1.1 体位与活动 病人麻醉清醒且血压稳定后即取半卧位,以利血液循环 [1]  ,同时可减轻血管吻合口张力,利于颈部负压引流。术后每2h协助翻身并给予按摩,术后5~9天鼓励并指导病人早期活动:如在床上活动四肢,每次15min;双上肢扩胸运动,每次10min,促进局部血液循环,防止血栓形成。翻身、按摩、活动时以病人不感到疲劳为原则,动作要轻柔,防止吻合口破裂和引流管脱落。

  3.1.2 抗凝药物的使用 血管手术后,组织和血管损伤是必然的,组织损伤释放凝血活素,血液呈高凝状态,加上手术后病人卧床,导致血液缓慢,构成了血栓形成的三要素 [2]  。因此,术后需严格遵照医嘱正确使用抗凝药物。禁食期间采用注射方法给药,如速必凝0.4ml皮下注射,1次/12h,允许进食时予鼻饲华法令3mg,可经口进食时改口服。术后给予低分子右旋糖酐500ml和复方丹参20ml静脉滴注,1次/日,并注意滴速及药物在血液中的维持量,以改善血液高凝状态,改善微循环,防止血栓形成。

  3.1.3 凝血机制监测 因术中用肝素抗凝,术后需较长时间(半年)应用抗凝药物治疗,故术后需定时复查凝血时间,凝血酸原时间,纤维蛋白原等,观察机体凝血反应。同时注意有无出血征象,如注射部位有无紫绀及血肿、有无鼻衄或牙龈出血等,如有异常及时报告医生,以调整抗凝药物的剂量。

  3.2 皮瓣血供的护理

  3.2.1 观察与护理 术后3天内是发生皮瓣血管危象最关键的时期,而术后第1天又更具危险性,一旦发生血管危象,意味着皮瓣修复失败,因此密切观察皮瓣血液循环是预防血管危象的关键。观察皮瓣的变化应从皮瓣的颜色、温度、毛细血管充盈反应和观 察移植皮瓣有无动脉搏动等方面着手 [3]  。其中任何一项征象的改变,都可被疑为血管危象。术后3天内每1~2h测量1次皮瓣温度,3天后每4h测量1次,如情况正常,7天后停止测量,如皮瓣出现血液循环障碍,则应每小时测量。在一般情况下,皮温一般维持在31℃以上。另外密切观察移植皮肤的颜色也非常重要。如色泽微红提示血液良好,呈紫红色说明静脉回流不良,灰白或苍白提示动脉供血不足、血管阻塞。观察毛细血管的充盈情况,如毛细血管充盈反应时间延长5s以上或反应不存在,提示血运障碍。观察移植皮瓣有无动脉搏动也很重要,一旦发现异常情况,应立即报告医生,及时处理。

  3.2.2 注意保暖 小血管易受室温降低影响而出现痉挛,因而手术后至少需要1周的严密观察。要求室内温暖,温度控制在25℃左右,换药时可用红外线灯做局部照射,一般采用40~60W,30~45cm距离,每次15~30min,可有效地防止血管痉挛,减轻组织水肿,改善皮瓣的血液循环。

  3.3 预防感染 无论全身或局部感染,都容易产生各种并发症,使移植的皮瓣及人造血管感染,导致手术失败。病人未返病房时,病房先用紫外线消毒1h,以后,每日消毒2次,并注意通风换气。保持伤口敷料干燥、清洁和呼吸道通畅,各种操作严格执行无菌技术,保持各种管道引流通畅。气切护理每4h1次,注意口腔和内套管分泌物的吸除,特别要加强口腔护理,每日用1%双氧水和生理盐水为病人擦洗口腔2~3次,每次进食后均予朵贝氏液漱口,防止口腔炎、尿路感染等并发症。术后应用广谱抗生素及静脉高营养,以提高机体抵抗力,促进切口、血管吻合口的愈合。

  4 出院指导

    正确指导病人服用抗凝药物,向病人说明继续使用华法令半年的意义,服药期间注意观察皮肤及粘膜有无出血等,发现异常及时与医务人员联系。定期门诊随访并检测血象,了解机体凝血功能,以便准确应用抗凝药物,尽量减轻副作用。

  5 小结

  头颈部肿瘤切除胸大肌肌皮瓣修复颈内动脉人工血管移植术,是头颈外科最复杂的手术之一,且术中需阻断血液5min,术后有病情重、变化快的特点,因此术前做好心理护理、加强营养支持,术后重点预防血栓形成,做好皮瓣的观察与护理、预防感染,是确保手术效果的重要组成部分。本例病人经过精心细致的护理,疗效满意,康复出院。

  参考文献

  1 李学强.外科护理学,北京:人民卫生出版社,1991,78.

  2 董国祥.实用血管外科学及护理,北京:中国医药科技出版社, 1995,86-124.

  3 朱盛修.现代显微外科学,长沙:湖南科学技术出版社,1994,94-198.      

  作者单位:362000福建省泉州市福建医科大学附属第二医院 

  (收稿日期:2004-06-11) (编辑黄 杰)

作者: 魏玉意 吕丽华 2005-10-6
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具