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【摘要】 目的 探讨新生儿锁骨骨折的发生率以及分娩过程中引起新生儿锁骨骨折的产科因素和防治。 方法 对2000年1月1日～2004年8月31日在我院产科经阴道分娩的新生儿发生锁骨骨折24例进行回顾性分析。 结果 4635例阴道分娩新生儿发生锁骨骨折的24例（0.5%），有高危因素的为62.5%（如胎儿体重过高、胎吸助产、肩难产、急产等），但也有37.5%的比例发生在无高危因素的正常阴道分娩中。骨折多发生在右侧锁骨，16例（66.7%）发生在前肩，可能与胎儿通过骨盆出口时助产者过度压前肩和抬后肩，使胎儿前肩受母亲耻骨联合的挤压有关。 结论 新生儿锁骨骨折是产伤性骨折中最常见的一种，多发生在分娩过程中。助产者对存在骨折高危因素的胎儿在分娩过程中应注意助产技巧及正常产助产时娩肩的方法，对新生儿认真仔细的查体，及早诊断及治疗。
关键词 新生儿 锁骨骨折
随着围产保健期的发展，新生儿产伤越来越受到重视。新生儿锁骨骨折由于存在某些由助产技能引起的原因，往往会造成医疗纠纷，这不但给新生儿父母带来一定的经济和心理负担，也给医院造成不良的影响。本文对我院24例新生儿锁骨骨折进行了回顾性分析，并对其分娩过程中引起新生儿锁骨骨折的产科因素和防治进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调查2000年1月1日～2004年8月31日在我院分娩的新生儿12147例，其中剖宫产7512例，阴道分娩4635例。锁骨骨折24例全部发生在阴道分娩（0.5%），其中初产妇21例，经产妇3例;产妇年龄最小23岁，最大37岁，平均27.38岁。
1.2 诊断方法 助产人员助产时发生异常情况或听到异常响声;新生儿出生24h内由儿科医生查体;可疑锁骨骨折，进一步X线辅助诊断。
2 护理
注意观察肢体的血运及活动情况，注意有无臂丛神经损伤及麻痹等症状，及时报告医生处理。“8”字绷带固定患儿，注意腋下皮肤的护理，给予涂红霉素软膏，以防发生皮肤糜烂。集中进行护理和操作，注意动作轻柔，穿衣时先穿患侧衣袖，避免频繁搬动患儿。母乳喂养时应让婴儿健侧靠近母亲，避免患侧肩部受力。向家属做好解释工作，讲解相关的护理要点。一般情况下，预后良好，没有明显的后遗症。本组24例新生儿锁骨骨折，由于诊断、治疗及时，护理到位，均康复，无一例出现并发症。
3 结果
3.1 新生儿情况 男婴11例，女婴13例，男婴∶女婴为1∶1.2。早产新生儿2例，足月新生儿22例。
3.1.1 发生骨折与分娩方式的关系 见表1。
表1 分娩方式与锁骨骨折的关系（略）
由表1看出:本组病例中剖宫产无一例锁骨骨折发生。阴道分娩4635例，发生24例锁骨骨折，其中胎吸助产9例、自然分娩9例、肩难产5例、急产1例。有骨折高危因素的发生率较高。
3.1.2 阴道分娩胎方位与锁骨骨折的关系 见表2。
表2 骨折与胎方位的关系（略）
由表2看出:24例锁骨骨折中左枕前16例发生在左侧5例、右侧11例;右枕前8例中发生在左侧5例、右侧3例;骨折发生在前肩16例（66.7%）、后肩8例（33.3%）
3.1.3 骨折与婴儿体重的关系 见表3。
表3 婴儿体重与骨折的关系（略）
由表3看出:24例锁骨骨折中，体重>4000g的3例，3500～4000g的10例，<3000～3500g的9例，<3000g的2例;体重>3500g的占54.2%，<3500g的占45.8%。提示胎儿体重过高骨折发生率较高。
3.1.4 母亲血钙浓度与新生儿骨折关系 从4365例阴道分娩随机抽调产妇资料，51例未出现新生儿骨折者16例母亲血钙值低于正常，35例在正常值范围;24例骨折中，有20例母亲检查血钙，3例低于正常值，17例在正常范围内。总计71例病例分析母亲血钙浓度与骨折的关系见表4。
表4 母亲血钙浓度与骨折关系 （略）
注:P>0.05，差异无显著性
3.2 临床表现 骨折部位常在锁骨中外1/3交界处，症状不明显者如不认真检查或无X线协助诊断常被忽略。临床表现为偶有受伤活动受限，局部肿胀，拥抱反射消失 ［1］ 。24例锁骨骨折中，19例为助产人员操作中感觉异常或出生后24h内查体诊断，其余5例婴儿哭闹、活动受限、头偏向一侧、触痛、出院查体诊断，24例全部X线检查确诊。临床体征有握雪感4例，活动受限15例，触痛9例，软组织损伤16例，骨损伤8例。X线检查:青枝骨折6例，完全断开10例，错位6例，成角2例，重叠2例。
4 讨论
引起骨折的因素如下。
4.1 内在因素 锁骨的解剖特点有两个生理弯曲，内半段向前凸，外半段向后凹，略呈“S”形，内2/3段较粗略呈三棱形，外1/3上下扁平呈扁圆形，中外1/3交界部相对较细故易发生骨折 ［2］ 。同时新生儿骨体内含矿物质少，更易发生骨折。本组24例骨折中均为锁骨中段和中外1/3交界处。
4.2 产科因素 头位产时儿头娩出后，出肩时受几个力的作用:（1）娩出力，即产力，包括宫缩力的腹压、助产者压迫儿颈向外牵力;（2）阻力，包括骨盆底阻力和保护会阴的阻力。当前肩未娩充分时过早地上抬后肩，势必造成前肩压于耻骨弓下受力过度弯曲造成骨折。另外不利用产力而靠接生者进行外旋转，另一手又过度保护会阴使锁骨压在耻骨弓下造成骨折 ［1，3］ 。由表2看出，本组24例锁骨骨折中发生在前肩骨折的16例（66.7%），所以还需进一步提高助产技术。另外锁骨骨折较易发生在阴道助产手术中，由表1看出，本组24例锁骨骨折中，9例胎吸助产，5例肩难产，1例急产，助产人员在发现有胎儿宫内窘迫、产程停滞时行阴道手术助产，肩难产等发生时为了抢救新生儿，助产者牵拉肩部，强使胎儿娩出骨盆出口时两肩剧烈向内压造成骨折。有4.2%由于子宫过强收缩，胎儿迅速下降、肩部挤向骨盆的耻骨联合处，使脆弱的锁骨极度弯曲而发生骨折。有37.5%由于助产手法不当外还有些由于胎儿及母体骨盆因素在分娩过程中宫内已发生骨折。由表3看出，新生儿体重>3500g的锁骨骨折13例（54.2%），因此产程中严密观察，及时发现难产因素，估计对产妇及新生儿造成损伤时，不可硬行阴道分娩，应该行剖宫产结束分娩。巨大儿阴道分娩对母婴均有较大危害，除引起产伤性骨折外还可导致臂丛神经麻痹及颅内出血，以剖宫产结束分娩能最大程度上减少新生儿产伤，我院剖宫产分娩7512例中无一例发生锁骨骨折。由表4看出，新生儿锁骨骨折与母亲孕期血钙值无关，母亲孕期缺钙不是造成新生儿骨折的原因，而与助产技术及上述分析的高危因素有关，因此应注意提高助产技术和及早发现高危因素以预防骨折的发生。
4.3 新生儿锁骨骨折的治疗 骨折是新生儿产伤中愈后最好的。治疗方法较多，如将压舌板横置于后颈项下肩背部水平，然后以小绷带绕过两侧肩部做“8”字固定，使肩部处于挺伸状态以免锁骨重叠交错，2周后即可痊愈 ［2］ 。本组24例新生儿锁骨骨折为了防止残留旋转功能障碍，一经诊断后立即采用“8”字绷带固定，依具体情况5天或7天重新固定1次，至骨痂形成，期间注意腋下的护理，以免发生皮肤糜烂。锁骨骨折的新生儿由于诊断治疗及时均康复，无一例出现并发症。
参考文献
1 秦振庭.围产新生儿医学.北京:能源出版社，1989，539，775.
2 张惜阴.实用妇产科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2003，539.
3 严荔煌，胡永芳，王山米，等.新生儿锁骨骨折44例临床分析.中华围产医学杂志，1998，1（3）:33.
（编辑明 石）
作者单位:101100北京市通州区妇幼保健院