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【摘要】 目的 创伤性膈肌裂伤多合并胸腹腔内脏的损伤，或并发膈疝，伤情复杂凶险，总死亡率高达18%～26%，临床报道较少见。为探索创伤性膈肌裂伤的护理方法，总结经验，提高抢救成功率，为临床提供参考依据。 方法 采用回顾性分析研究的方法，提炼出护理要点。 结果 总结出膈肌裂伤患者的病情观察，分析判断护理要点及并发症的预防等，对患者的生命康复有重要价值。本组病例全部配合医生抢救成功，未发生并发症，痊愈出院。 结论 临床护理方法具有可行性和推广性。
关键词 膈肌 裂伤 护理
Clinical nursing of patients with diaphragmatic laceration
Duan Guilan
Shunde Longjiang Hospital，Foshan City，Guangdong528300.
【Abstract】 Objective Diaphragmatic laceration usually associated with injuries of the thoracic and abdominal viscera，or associated with diaphragm colic，it's complicated and dangerous，total death rate is up to18%～26%，the clinical report is relatively rare.Try to find out the nursing method of the diaphragmatic laceration patients with trau-matic rupture，summarize experience，improve the rescue success rate，offer the reference basis for the clinical.Meth-ods Adopted the retrospectively analyze and research method，refined out and attend to the main point of the nursing.Results Summarize the patient's condition to observe whom with diaphragmatic laceration，analysing and judging of main point and complication with prevention，etc.this have important value to recover to the patient's life.This group of cases all cooperate with the doctor to rescue and succeed，and the complication has not happened，fully recover and leave hospital.Conclusion Attending to the method nursing of clinically has feasibility and popularizing value.
Key words diaphragmatic laceration nursing
膈肌裂伤较少见，多合并胸腹内脏的损伤，临床表现常不典型。腹内脏经膈肌破口疝入胸腔，导致呼吸、循环、消化功能紊乱，临床护理难度大。自1994年10月～2004年10月，我院收治13例膈肌裂伤患者，经过积极有效的治疗及临床细致的护理，全组均痊愈出院。现对其临床护理总结分析报告如下。
1 临床资料
本组13例，男11例，女2例;年龄15～58岁，中位年龄27岁。刀刺伤12例，经胸部刺伤8例，经腹部刺伤4例;车祸胸膜挤压闭合性损伤1例。右侧膈肌裂伤7例，左侧膈肌裂伤6例。合并肝裂伤7例，肺裂伤7例，胃裂伤3例，脾裂伤2例，开放性肋骨和/或肋软骨骨折5例，闭合性左胸多根多处肋骨骨折1例。入院时收缩压<90mmHg，心率>100次/min12例，呼吸困难10例，腹痛、腹肌紧张6例。术前确诊5例，剖腹探查发现4例，剖胸探查发现4例。剖腹探查见右侧膈肌裂伤1例、左侧3例，经膈肌裂孔插入吸引管检查无明显活动出血及异物，缝合膈肌裂孔，术毕其中2例胸穿检查，无明显血气，未放置闭式引流管。剖胸探查4例中3例肝脏右叶深部裂伤，经胸膈肌扩创均不能止血，后增加腹部切口结扎肝右动脉。术后胸腔闭式引流11例，腹腔引流4例，持续胃管减压11例，留置导尿管13例。全组13例均治愈康复出院。
2 护理
2.1 膈肌裂伤的特点 膈肌将躯干分隔为不同压力的两个腔，其位置深，近水平位并被胸廓遮盖，不容易检查及损伤处。但胸腹遭受它物击刺或严重钝性挤压撕扯，可致膈肌裂伤。膈肌右半有肝脏紧贴，在肝脏面斜向左上至半膈肌，闭合损伤肝脏缓冲并将其受力传至左半膈肌，故多见闭合性左膈肌裂伤。膈肌裂伤后，腹压高，其内脏则可疝入胸腔，形成膈疝，使伤侧胸内压增高，肺不张，纵隔向健侧移位，加上腹内脏异位嵌顿，会表现不同程度的呼吸循环消化功能障碍。膈肌破口小，若无明显活动出血，无腹部脏器经破口疝入胸腔，对生命无大影响。但随着呼吸压力变化和胃肠蠕动，靠近裂伤能够通过破口的腹内脏，则可经破口形成膈疝，对生命影响极大。Grimes描述膈疝的自然过程为急性期、潜伏期和梗阻期。
2.2 护理要点
2.2.1 急诊及术前护理 膈肌裂伤几乎均伴有胸腹复合伤，患者往往出现呼吸功能紊乱及休克，故迅速改善呼吸功能、抗休克及手术止血才能挽救患者生命 ［1］ 。刀刺伤患者如伤口活动出血或漏气，应立即用凡士林纱布封堵，并向医生报告和给予输氧、输液，严密监测呼吸、心率、血压、腹痛、呕吐和腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张状况。如病情较稳定，可以护送患者去拍胸部X线片和做B超检查，根据检查结果给予及时住院手术治疗。闭合性损伤患者，如较低位多肋骨骨折，并腹痛剧烈，下腹压痛、反跳痛，胸腔闭式引流后，呼吸困难无改善，床边照片纵隔向健侧移位，伤侧膈肌模糊，并有胃泡、肠影和肺受压线条索状影，仔细观察胸引流液有油珠和胃腔内物 ［2］ ，应该考虑闭合性膈肌裂伤，立即提示医生给予适当的处理。
2.2.2 一般常规护理 手术后患者未清醒，则送ICU观察，待神志清楚、生命体征平稳，转回病房治疗。给予斜坡卧位，输氧并根据呼吸频率及血氧饱和度调节给氧流量，定时观察血压、脉搏、呼吸、尿量、体温及四肢末梢血液循环，注意伤口及引流管口敷料是否松脱或渗湿和液体渗漏，在帮助患者翻身活动或床上洗浴时，应严格小心保护各科室引流管，及时将异常情况向医生汇报，积极配合医生施行各种床旁治疗。并指导患者深呼吸、咳嗽排痰，适时进行叩背、翻身和双下肢活动按摩，预防肺不张和肺感染。要求患者树立乐观、能够很快康复的信念，主动接受各项适当的护理治疗，能够进食时，则少食多餐、进食高能量易消化食物，适当活动，争取尽早恢复。
2.2.3 多种引流管的护理 对胸腹部严重损伤者放置胃管、胸管与尿管非常重要，但留管持久会给患者带来较大的痛苦并可能继发感染，因此，当病情稳定，应尽早拔管。本组病例有4例还放置了腹腔引流管。手术前后放置引流管的目的是防止腔内液体潴留压迫邻近脏器，以免其自身损害或加重影响其他脏器功能，以及观察损伤脏器出血、愈合状况，减少腔内积血感染，有利于病情逐渐好转及机体的康复。因此，对以上几种管道的正确管理非常重要。手术患者回房后，仔细理顺各种管道，紧密连接各个接口，将引流瓶、袋挂放在床旁合理部位，固定稳妥放置各条引流管，防止引流管松脱、扭曲、折压及堵塞，定时和随时挤压引流管，必要时对有些管道可以用抗生素、生理盐水冲洗，保证引流管畅通及其引流作用，避免因引流管不畅导致的继发感染。腹腔引流管多用于腹内脏损伤或穿孔修补缝合不满意者，若引流液不多、非活动渗血、无胆汁及胃肠内容物，多可在24～48h拔除引流管，有利于减少腹腔内感染和肠粘连几率。导尿管多用于危重和全麻患者，术后患者清醒、生命体征平稳、尿量正常、膀胱适应力强者，应立即拔除，减少尿道感染。持续胃肠减压管多用于胃肠损伤手术及胃肠麻痹影响胸腹内脏功能者，如患者肛门排气、无明显腹胀、胃内引流液无活动出血征，即可停止负压吸引，观察12h，检查腹部胃肠功能正常，则拔除胃管，予口鼻腔清洁护理。胸腔引流管用于引流胸腔内血气，有利于观察胸腔有无活动出血及漏气，有助于肺膨胀及其功能恢复。由于胸管多较粗硬， 容易压迫肋间神经和顶撞膈肌，引起较剧烈的疼痛，因此有学者主张尽可能避免放置胸管和尽早拔除胸腔引流管 ［2］ 。胸部手术后，如胸腔无明显污染，术后引流出微带血性渗液，呼吸音较响即可拔管，再根据胸部照片决定胸腔穿刺抽液与否。这样尽早拔管，方便患者下床活动，有利于护理治疗，促进患者早日康复。本组病例经过精心的治疗和周到的护理，未发任何手术并发症和院内感染。
3 讨论
3.1 病情观察与护士的分析判断能力在急诊处理及护理中的重要性 膈肌起着呼吸机的作用，破裂的膈肌将导致呼吸和循环的改变，危及生命 ［3］ 。护理人员要有高度的责任心和同情心，加强巡视，严密观察、监测生命体征，细心收集资料，认真评估，对胸腔严重创伤，尤其是胸下部、上腹部、左右肋区的钝性伤和锐器伤均应想到膈肌损伤的可能 ［4］ 。仔细观察胸部伤口有无胆汁流出或消化道内容物，腹部伤口有无血气涌出。膈疝腹内脏坏疽或穿孔是最常见、最严重的危险因素，早期诊断、尽快手术非常重要。这些都要求护士要有较高的业务水平和集散性思维判断能力。细心收集资料，认真评估、尽早发现，报告医生，落实有关护理对策，为患者的生命健康争取宝贵的时间。
3.2 心理干预的重要性 本组患者属意外受伤，由于疼痛来得突然，没有心理准备，加之创伤性疼痛较剧，担心身体重要脏器损伤对生命的威胁，而焦虑、惊恐不安，因此医护人员态度要沉着诚恳、言语热情，及时给予心理疏导，讲述一些必要的医学知识，交待手术前后的注意事项等，使患者感觉到我们关心他们，从而使其得到心理安慰，以减轻心理压力及身体不适和环境生疏所造成的痛苦，保障患者心情平和，情绪稳定，以良好的心态配合手术和治疗 ［2，5］ 。
参考文献
1 吴再义.膈肌裂伤的外科治疗.实用医学杂志，1998，14（10）:750-751.
2 江吕泉，孙江，陈康.创伤性膈肌破裂25例诊断治疗.武警医学院学报，2001，10（1）:58.
3 吴震洲，马春燕，赵春林.急性外伤性膈肌破裂33例.河南医科大学学报，1995，30（4）:433-434.
4 吴再义.膈裂伤的外科治疗.实用医学杂志，1998，14（10）:750-751.
5 DayM W（英）.膈肌破裂及其急救处理.国外医学·护理学分册，1999，18（7）:333-334.
（编辑新 竹）
作者单位:528300广东省佛山市顺德区龙江医院