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心房颤动简称房颤，是临床上最常见的心律失常之一。目前治疗心律失常极为有效的经导管射频消融疗法，对于心房颤动的疗效不佳。20世纪90年代初期，美国Cox首创迷宫手术治疗房颤，获得满意的疗效，成为当代房颤外科治疗的里程碑 ［1］ 。但迷宫手术创伤大，需建立体外循环，而电视胸腔镜手术与之相比，明显地减轻了开胸手术给患者造成的较大创伤和痛苦，有利于患者术后迅速恢复，降低了术后并发症的发生率，缩短了住院治疗时间，更早地出院和恢复正常生活和工作，提高了生活质量。而经胸腔镜心外膜微波治疗房颤的病例国内尚未见报道，南京医科大学第一附属医院心脏科于2004年7月顺利对1例房颤患者实施了经胸腔镜心外膜微波治疗房颤手术，现将护理体会介绍如下。
1 病历摘要
患者，男，36岁，因活动后心悸不适1年余入院。入院后完善各项检查，肝、肾功能、电解质、出凝血时间等均正常，全胸片正常，心脏彩超示:左室舒张功能减退，轻度二尖瓣关闭不全。于2004年7月12日在全麻下行经胸腔镜心外膜微波治疗房颤术，术中于右侧腋前线第4、5肋间各切一2cm皮肤切口，钝性分离皮下组织、肋间肌肉，停止右侧肺通气，单侧左肺通气下，右侧胸膜打孔。于右侧第4肋间插入内镜，见有胸膜粘连，用双极电凝剪刀锐性分离;用抓钳提起右侧心包膜，剪开右侧心包，显露上、下腔静脉。用锥形分离头，钝性分离上腔静脉窦，达横窦;再分离下腔静脉窦周围达斜窦。由上腔静脉窦插入一根胃管，通过横窦达斜窦，再由下腔静脉窦穿出。由胃管引导，将FIX10探头环绕在肺静脉周围。用微波65W、90s连续消融，在肺静脉上形成一道环型消融线。右侧胸腔置一根胸腔引流管接水封瓶，缝合切口。消融后仍为房颤心律，给予50J、100J、200J3次同步电复律后，转为窦性心律，改双腔支气管导管为气管导管。术后安返ICU，予人工呼吸机辅助呼吸、桡动脉持续有创测压、持续心电监护、脉搏血氧饱和度监测、胸腔闭式引流、保留导尿及补液、维持水电解质及酸碱平衡、抗感染及可达龙抗心律失常治疗。术后生命体征平稳，于全麻清醒后停用呼吸机，拔除气管导管，术后第一天拔除桡动脉测压管、颈内静脉置管，术后第二天拔除胸腔引流管及尿管，转入普通病房。术后无不适主诉，心电图示窦性心律，心率80次/min左右，活动后无胸闷、心悸，继续予可达龙口服治疗，于7月22日治愈出院。
2 护理
2.1 做好充分的术前准备
2.1.1 做好各项常规检查 术前护士应详细了解患者病史及全身情况，做好各项常规检查，重视患者的心肺储备功能，评估患者是否能够耐受术中单侧肺通气和手术创伤，检查经食管超声心动图，以了解患者心房内有无附壁血栓等，以全面了解患者的全身情况。
2.1.2 患者及家属的心理准备 评估患者及家属对手术的心理反应，结合患者知识层次较高，有较好的接受能力的有利因素，耐心向患者介绍手术的必要性、目的、意义、方法、麻醉方式，向患者及家属介绍手术前后的注意事项，指导患者消除紧张情绪，增加其治疗信心。同时鼓励家属共同参与患者的心理护理，在缓解患者的紧张情绪的同时，也提高了家属的信心，使患者和家属轻松愉快地接受手术。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸道管理 使用双腔支气管导管进行单肺通气的呼吸道管理主要是通过调整FiO 2 、VT、通气频率、两侧肺各自的通气模式，避免低氧血症的发生。通气侧肺一般采用IPPV通气模式，潮气量为每千克体重8～12ml，呼吸频率应根据PaCO 2 保持在35～40mmHg。单肺通气时为了防止术中出现低氧血症，应给予高浓度氧气吸入，尤其是单侧通气的初期应吸入100%的纯氧。该患者在手术结束返回ICU前改双腔支气管导管为气管导管，术后予人工呼吸机辅助呼吸。术后全麻清醒、肌力恢复后停用人工呼吸机，拔除气管导管，改用双侧鼻导管吸氧，流量5L/min。拔除气管导管、生命体征稳定后取半坐卧位，床头抬高30°～45°，以利于肺的膨胀和胸腔引流。护士应熟悉双腔支气管导管的构造及单肺通气的呼吸道管理，术后认真观察双肺呼吸音是否清晰、对称，注意保持呼吸道通畅，做好气道湿化，协助排痰，教会患者深呼吸及有效咳嗽，定时查血气分析，持续监测脉搏血氧饱和度。经过上述护理，患者双肺呼吸音清晰、血气分析正常、脉搏血氧饱和度始终为99%～100%。
2.2.2 生命体征的观察和护理 胸腔镜手术后1～2天内，可能由于麻醉、疼痛、低氧血症、低血容量等引起生命体征的变化。因此，术后要加强对生命体征的观察，进行持续心电监护和桡动脉有创测压，开始时每15～30min记录1次R、BP、P，平稳后改为1次/h，注意观察有创压的数值、波形，每4h校零1次。观察患者的心率和心律，及时发现心律失常。该患者术后一直为窦性心律，心率80次/min左右，桡动脉有创血压为130/80mmHg左右，术后第一天拔除桡动脉测压管，改为无创测压，术后第二天停心电监护。
2.2.3 可达龙抗心律失常的护理 可达龙药代动力学的最大特点是负荷期和半衰期长且个体差异大。使用可达龙抗心律失常时应掌握用药剂量和速度，防止静脉炎发生，监测心电图Q-T间期，观察有无并发症发生。可达龙口服每次150～200mg，3次/d，有效后改200～300mg/d维持;静脉推注2.5～5.0mg/kg，继续以静脉维持;24h总量不超过1200mg。静脉推注速度15～30mg/min，滴注速度0.5～1.0mg/min。静脉用药需在心电、血压监测下进行。观察有无并发症发生，如肺纤维化、Q-T间期延长及尖端扭转型室速、甲状腺功能亢进或减退、肝功能异常和恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状，偶可见结膜和皮肤色素沉着。用药期间应严密观察有无并发症发生。
3 康复指导
对胸腔镜手术患者主张早期活动，可加快各系统的功能恢复，改善通气及循环功能，减少肺部并发症及预防下肢静脉血栓性并发症的发生。术后第二天我们即鼓励患者下床活动，活动后患者无不适症状，基本做到生活自理。住院期间教会患者药物知识，嘱其出院后3个月内继续遵医嘱正确服用维持量的可达龙，同时自我监测有无药物所致的不适症状，定期复查全胸片、甲状腺功能、心电图等。
4 小结
经胸腔镜心外膜微波治疗房颤手术是一项新技术，我们除做好全麻术后常规护理、胸腔闭式引流管护理、保留尿管护理及心理护理、健康教育外，重点针对胸腔镜手术和心房颤动的药物治疗方面进行护理，结合患者的全身情况，提供适合于患者的个性化整体护理 ［2］ 。患者术后生命体征稳定，无并发症发生，于7月22日出院，出院前理解并掌握了相关保健知识。今后，我们还将遵循全程护理的模式，对其进行追踪随访。
参考文献
1 孔宪明.心血管疾病诊疗技术.北京:人民卫生出版社，2001，1141.
2 刘桐林.胸部疾病电视胸腔镜诊断治疗学.天津:天津科技翻译出版公司，2001，47，75.
（编辑新 竹）
作者单位:225001江苏省扬州市第一人民医院心血管内科
210000江苏南京医科大学第一附属医院心脏科