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【摘要】 在对1例急性脑梗死合并全身皮下气肿患者的急救护理过程中，通过给予胸腔闭式水封瓶引流正压持续排气（以下简称胸腔闭式引流），及局部皮下粗针穿刺间断放气减压、呼吸机维持患者呼吸运动的正常进行、保证水电解质和酸碱平衡，了解患者心理并给予疏导，满足患者的需求，准确记录生命体征和出入量等，使患者减轻痛苦，脱离危险。在抢救急性脑梗死合并全身皮下气肿的过程中，除了积极治疗原发病还要迅速进行胸内减压、保持呼吸道通畅，给予细致、全面的护理是很关键的一环。
关键词 脑梗死 皮下气肿 闭式引流 急救护理
脑梗死是缺血性脑血管病中常见的类型，由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变，造成脑局部急性血流中断、缺血缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状，常出现偏瘫、失语，CT可以明确诊断 ［1］ 。临床中患者常以突然摔倒或口齿不清、半身麻木、头晕、头痛而就诊。本文患者由于突然摔倒，右肋压在金属物体上，造成多发肋骨骨折。头颅CT检查明确脑梗死诊断后，忽视了此外伤史，在患者站立时，家人为了保持患者身体平衡，用力抱住其胸部，以致引起损伤的肋骨穿透胸膜，造成纵隔气肿，胸腔压力增加，引起严重的全身皮下气肿，患者呼吸困难、血氧饱和度迅速下降，神志不清，经给予右侧胸腔闭式引流，皮下粗针放气减压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，降颅压、保护脑细胞、抗感染、维持水、电解质、酸碱平衡等治疗措施并实施整体化护理，现已康复，皮下气肿全部消失，可自行活动，但上肢肌力未恢复，因临床上出现严重全身皮下气肿非常少见，现将我科的急救护理报告如下。
1 临床资料
患者，男，54岁，2004年10月28日中午在活动中突然摔倒，感右侧肢体活动障碍、头晕、口齿欠清，即来我科就诊。来时神志清楚，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧上肢肌力0级，下肢肌力2级，头颅CT明确诊断为多发脑梗死。当日下午3∶10左右家人搀扶患者下床自行小便后突发喘憋、呼吸困难、血氧饱和度逐渐下降至71%，神志不清，头面部及前胸迅速肿胀，很快波及躯干并向四肢蔓延，阴囊肿胀严重，呈气球状，经胸部X线和CT检查示右侧多发肋骨骨折，纵隔气肿、皮下气肿、双侧胸腔少量积液，右肺压缩30%;在降颅压保脑同时即刻行胸腔闭式引流，气管插管，行气管镜检查未见明显漏口，接呼吸机辅助通气，10min后血氧饱和度为95%，神志转清，胸骨上窝、阴囊等气肿明显部位经过严格消毒进行间断皮下放气减压，下肢用绷带环行缠绕，30min放松1次，每次缠绕绷带前都人工向上驱逐皮下积气，5天后头面部及阴囊气肿明显减轻，16天后拔除胸腔闭式引流管，14天后行气管切开使用呼吸机，27天后脱机，给予营养支持及对症治疗和护理，住院40天后出院。
2 护理体会
2.1 使用通俗易懂语言，收集准确资料 收集资料是护理程序中最关键的一步，因为只有在完整、全面、准确收集资料基础上才能订出符合实际的护理计划 ［2］ 。医生和护士在询问患者病史时问“是否摔倒和受伤”，患者及家属理解为表皮损伤，当患者发生严重皮下气肿后，经反复询问和解释才得知，患者向右摔倒时压在一台金属机器上，造成多发肋骨骨折。因为护士未再进一步解释，对方不能理解和理解错误造成沟通无效，未制定相关的护理计划和措施，所以使用通俗易懂的语言并加以形象解释可以收集准确资料。
2.2 严格无菌操作，迅速减压
2.2.1 胸腔闭式引流，降低胸内压 张力性气胸是需要急救的一种急症，必须尽快排气，应立即采用胸腔闭式水封瓶引流正压持续排气 ［1］ 。本例在严格无菌操作下迅速进行右侧胸腔闭式引流，引出大量气体及150ml血性液体，患者呼吸困难减轻，血氧饱和度上升至95%，在以后的护理过程中，也严格执行无菌操作，水封瓶内保证有足够的无菌生理盐水，翻身及倒液时夹闭引流管，防止引流液倒流。
2.2.2 皮下穿刺，降低皮肤张力 患者全身皮下气肿是由于纵隔内的空气向上沿颈筋膜间隙逸到颈部皮下并向面部、胸腹部皮下扩散 ［3］ ，为减轻皮肤张力，在胸骨上窝、阴囊等气肿明显部位，经2%碘伏消毒2遍后用数根12号无菌注射针头穿刺，穿刺后用无菌敷料覆盖，病室24h开放空气净化器，做好空气消毒。
2.3 呼吸道护理
2.3.1 保持呼吸道通畅 因纵隔积气量多，压力高，突然发病时患者常感胸闷不适，咽部梗阻感，伴发张力性气胸时患者出现呼吸困难、发绀 ［3］ ，对此笔者给予气管插管接呼吸机辅助通气。
2.3.2 积极预防呼吸肌麻痹和窒息 因患者右肺压缩30%，易出现肺萎缩，且裂口部位不能确定、皮下气肿仍无好转时不宜活动和用力咳嗽，肺底易造成感染，痰液黏稠不易咳出而引起窒息 ［4］ 。对此应为患者用胸带固定胸部，皮下气肿未缓解前禁止翻身、拍背，给予半卧位、雾化吸入、气管内滴入化痰药，呼吸机湿化温度32℃～36℃，病室温度控制在20℃～22℃，湿度60%～70% ［5］ ，配合气管镜吸痰。
2.3.3 气管切开的护理 正确执行吸痰方法，严格无菌操作，根据血氧饱和度、呼吸道压力和听诊肺部痰鸣音掌握吸痰时间和次数。每日消毒气管切口局部并更换无菌敷料，每48h更换呼吸机管路，脱机后保持病室温湿度，定时湿化呼吸道，以防痰液干结，经过这些护理措施，患者肺部感染控制较好。
2.4 监测生命体征，注意皮肤变化 由于患者脑血栓致右侧肢体活动障碍，加上全身皮下气肿，严重影响了皮肤的血液循环，因此给患者应用褥疮垫，每日6次测量体温并观察皮肤颜色，触摸皮肤温度，定期开放下肢缠绕的绷带，测量血压1次/h，袖带用后即放松，防止影响被测肢体的血液循环，皮下气肿减轻后给予翻身并按摩受压部位。
2.5 心理护理 由于患者神志清楚，既往体健，气切术后表达困难，以及脑血栓致偏瘫，造成肢体活动受限、沟通困难，为此首先向患者介绍病情，使其了解自身情况，减少恐惧心理，适应患者角色，从心理上能主动积极地配合治疗和护理。在做任何检查和治疗护理前，或操作过程中都对其进行适当解释与心理支持，使其有信心战胜疾病，在脱机前我们向患者说明脱机的必要性，鼓励其自行呼吸，脱机时有医护人员陪伴在患者身边，进行有效交流，使其有安全感和自信心，最终顺利脱机。
参考文献
1 黄峻，黄祖瑚.内科查房手册.南京:江苏科学技术出版社，2003，227，877-882.
2 沈宁，刘华平.内科常见疾病护理诊断和计划.北京:中国协和医科大学出版社，2000，11.
3 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2003，1657.
4 王益锵，李希圣.急危重症.太原:山西科学技术出版社，1992，318-320.
5 马双莲，丁.临床肿瘤学.北京:北京大学医学出版社，2003，56-81.
（编辑川 夏）
作者单位:100080北京市海淀医院急诊科