心肺复苏的护理进展

　　心肺复苏术指当任何原因引起呼吸和心跳骤停时，在体外所实施的基本急救操作和措施。自从1958年Safar发明口对口人工呼吸法，1960年Kouwenhoven等人发表有关胸外心脏按压报道后，心肺复苏技术的应用已挽救了众多患者的生命。但需要完善的地方还很多，近年来通过众多医学家的努力得到了较大的发展。现对心肺复苏的护理进展综述如下。
    
　　1 生存链的概念 ［1］
    
　　成人生存链体现4个早期:早期识别、求救;早期国际心肺复苏（CPR）;早期电除颤;早期高级生命支持。从而为抢救心跳骤停的患者赢得宝贵的时间，展示了工作现场就地救生的新思路。
    
　　2 把握复苏的关键时期
    
　　倡导第一目击者实施心肺复苏 ［2］ 。由于猝死可以随时随地发生，在急救医生未到达前的等待时间，是抢救生命最有效最宝贵的黄金时间，是现场复苏最薄弱的环节，也是院前复苏成功率较低的原因。所以护理人员快速、准确的判断是复苏成败的关键。越早越好，一旦判断患者为心脏骤停应立即开始CPR，不能因等待医生、取抢救器材而延误复苏时机。
    
　　3 复苏程序的争议
    
　　心搏骤停患者临终前出现濒死呼吸（抽泣样叹气）对通气有代偿作用，故认为心搏骤停现场急救应以胸外按压为主，不需要做口对口呼吸 ［3］ 。一些学者提出心肺复苏的ABC顺序应改为CAB顺序，即胸外心脏按压、气道开放、人工呼吸。虽然CAB是可取的复苏步骤，但建立人工气道必须及时，C与AB间隔时间应≤5min ［4］。对未被目击的心搏骤停的患者复苏时不宜应用CAB顺序，应用传统的CPR顺序 ［5］ 。
    
　　4 气道管理
    
　　处理意识丧失的成人窒息者，救助者开始即行标准CPR，无需腹式冲击或盲目清除口中异物。在初期CPR中，气管插管没有必要 ［6］ ，也较难实施和成功，气管插管应选择合适时机。特别是在院外医护人员有限的条件下，应在保证呼吸道通畅的情况下，坚持不懈、不停顿地进行心脏外按压，辅以电除颤及复苏药物，而不应试图气管插管终止按压 ［7］ 。如为院内猝死，应尽早面罩给氧或面罩式简易气囊呼吸器给氧，必要时用呼吸机进行机械通气。

　　5 早期电击除颤
    
　　5min内除颤的复苏成功率远远>5min以上者，每延迟电击除颤1min，复苏成功率就会下降7%～10%，如不及时电击除颤，将转变为心电静止 ［8］ 。当心电监护提示心脏骤停为心室颤动所致时，即刻行体外非同步除颤。但对>5min的室颤者也应在积极配合胸外心脏按压，并在使用复苏药物的同时，不失时机地进行电击除颤，一部分患者仍有可能成功。护理人员应掌握除颤的操作程序并及时做好相应的配合。
    
　　6 优选给药途径
    
　　目前复苏时的给药途径有气管给药、心内注射、静脉给药等，首选静脉给药途径。护士必须在3min内开放2条静脉通道，浅静脉留置导管针以其操作简便、输液快速的优点已广泛应用于临床。但静脉通道未建立前，可迅速通过气管给药，能快速有效地吸收，气管内给药的剂量为静脉注射量的2～2.5倍。用药时注意:肾上腺素用生理盐水稀释成10ml;可通过深达支气管的细导管给药;注药后至少3次过度换气，有利于药物扩散 ［9］ 。

　　7 药物的应用
    
　　7.1 肾上腺素应用的新观点 大剂量肾上腺素（指每次用量达到0.1～0.2mg/kg）与标准剂量（0.01～0.02mg/kg）相比，能使冠状动脉灌注压增加，自主循环率增加。有研究显示，65岁以上患者和室颤者使用标准剂量较好。肾上腺素1mg标准剂量仍为目前推荐的首次剂量，用药间隔≤3～5min，以后每次1mg静脉注射。
   
　　7.2 碳酸氢钠应延时、慎用 有学者认为复苏>10min给予5%碳酸氢钠50ml是安全有效的，复苏>15min时补碱已成为必要的治疗措施 ［10］ 。多数学者认为不应常规应用碳酸氢钠，应用碳酸氢钠的剂量和时机应根据血气分压决定。护士应及时采取血标本送检，为患者用药提供正确的依据。
   
　　7.3 脱水剂的应用 当心肺复苏成功后，应在限水的基础上进行脱水治疗。脱水剂应在肾功能良好、血压维持在80/50mmHg以上时尽早应用。在应用甘露醇等脱水治疗期间应注意输注速度，在规定时间内完成输注。
   
　　7.4 不应选用含糖液体 除非有低血糖证据，否则不用含糖液体，近年来研究发现，应用含糖液可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。动物实验证明，此期间机体对糖利用不佳，存在胰岛素抵抗现象，输入含糖液体可损害脑细胞，延迟CPR抢救成功率。护士在建立静脉通道时应选用生理盐水、林格液等 ［9］ 。

　　8 关于降温治疗
    
　　降温应以头部为重点（用冰帽或小冰袋将头部包埋，脸部外露），使肛温降至32℃，脑内温度可降至28℃［11］ 。对心脏骤停的患者，在不影响CPR下，应争取在5min内用冰帽保护大脑，在体表大血管处如颈、腹股沟、腋下置冰袋。
   
　　脑亚低温方法:近年来，亚低温（34℃～35℃）脑复苏作用的研究取得了令人鼓舞的进展。目前应用的亚低温方法有:冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注，腹腔冷灌注方法以及冰帽、降温毯等。另外，颅脑降温仪加冬眠合剂是目前比较理想的临床降温方法。
   
　　国外学者对缺氧性脑损害应用低温疗法持保守态度。当然高温亦不利，目前主张保持正常体温为好。

　　9 高压氧治疗
    
　　复苏的早期持续或1天多次2～3个大气压下吸入纯氧有较好的复苏疗效。高压氧（HBO）应用于复苏，特别是CPR后的脑复苏，为复苏开辟了一条有效途径。护士应注意在舱内输液时，应用长针头插入超过液平面或用敞口瓶控制输液速度，防止形成气栓 ［11］ 。

　　10 心肺复苏中病情观察和监护重点
    
　　监测意识、瞳孔的变化，及早发现和防止脑死亡的发展过程;注意心电监护，及时发现危险心律失常征象，及时汇报处理;通过皮肤、口唇颜色、四肢温湿度、静脉充盈度观察末梢循环;在使用脱水剂时要特别注意血压情况，同时还需要对血容量和血浆渗透压进行监测，以保证安全;注意保持呼吸道通畅，观察尿的变化，保证生命指标的稳定;密切观察患者是否有抽搐，以及抽搐时的情况;在低温或亚低温治疗中注意体温的监测，观察患者有无寒战，以及患者的听觉、痛觉及四肢的活动情况。

　　11 复苏中的安全防护
    
　　只要暴露于任何一种体液下，对复苏者和患者都有潜在的疾病传播风险。复苏者有可能被血液或唾液传播疾病时，不应采取口对口的人工呼吸方式，而应使用其他有效的通气方法，如使用口咽通气管、活瓣面罩、复苏面膜等隔离器械通气，在接触体液时戴乳胶手套等 ［12］ ，可以有效预防复苏中疾病传播的风险。
    
　　参考文献
    
　　1 沈洪，朱志宏.《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》系列讲座（17）———科学的急救方法与生存改善.中国危重病急救医学，2002，14（7）:443-445.
   
　　2 蔺汝云，宋江萍，肖力屏.558例院外猝死及现场复苏情况分析.中国危重病急救医学，2003，15（5）:309.
   
　　3 蒋健.世纪之交心肺复苏回顾与展望.世界医学杂志，2000，4（11）:4.
   
　　4 郭晓红，宋志芳，潘祝平.人工通气在非心脏疾患致心搏呼吸骤停心肺复苏中价值的探讨.中国急救医学，2002，29（9）:523-524.
   
　　5 成俊芬，骆永文.两种心肺复苏顺序抢救未被目击心搏骤停患者效果的比较.中国急救医学，2002，29（9）:532.
   
　　6 姜志安，秦淑辉，丁研.早期气管插管对心肺复苏成功的影响.中国急救医学，2002，22（8）:488.
   
　　7 陈铭.心性猝死患者院前三种复苏方法的初期复苏效果比较.中国急救医学，2004，24（1）:48-49.
   
　　8 何庆，万智，汪林.两种不同复苏方法对院前心搏骤停患者初期复苏效果的随机对照研究.中国危重病急救医学，2003，15（5）:292-294.
   
　　9 范春艳，孙丽莉.心脑肺复苏抢救护理进展.国外医学·护理学分册，2003，22（2）:64-65.
   
　　10 王泽惠，王永进，侯云生.心肺复苏过程中酸碱失衡问题探讨.中国急救医学.2004，24（8）:600.
   
　　11 伏军贤，姬新才，刘丹平.心脏骤停后脑复苏的研究进展.中国急救医学，2002，22（6）:367-368.
   
　　12 会田秀子.感染的预防措施.国外医学·护理学分册，2004，23（7）:329-330.

　　（编辑志 伟）

　　作者单位:400062重庆市第五人民医院急诊科