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肢体淋巴水肿是由于淋巴液回流障碍导致的肢体肿胀和功能障碍的一类疾病，目前缺乏有效的治疗手段。自1989年开始，我院普通外科采用显微镜下淋巴管静脉吻合术治疗肢体淋巴水肿［1］，随着对该类疾病认识的不断深入、采用显微镜下淋巴管静脉吻合术的开展和术后综合护理的实施，淋巴水肿的治疗效果有了明显提高。现将2002年1月～2004年12月的154例肢体淋巴水肿手术行显微手术治疗的手术配合和术后护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组154例，男35例，女119例，年龄9～78岁，平均35.5岁，病程10个月～32年，平均8年。上肢淋巴水肿74例，下肢淋巴水肿80例。原发性淋巴水肿 51例，继发性淋巴水肿(由丹毒或乳癌术后引起)103例。全部患者均在显微镜下行多部位、多径路显微淋巴管静脉吻合术，共做切口493个，每个肢体切口2～6个，平均3.2个，吻合淋巴管15根。见表1。
表1 患者一般资料 (略)
1.2 疗效评价 以患者术后3周患肢的消肿率作为评价治疗效果的指标［2］，消肿率（％）=(术前患肢周径-术后患肢周径)／术前患肢周径×100%。
2 术中配合与术后护理
2.1 手术准备 调整手术显微镜；准备显微外科器械，必要时加备无创血管器械；10／0～11／0的无损伤缝合线；3／0～7#丝线。
2.2 术中配合 本组病例均在局麻下完成。2％利多卡因以生理盐水稀释至0.75％利多卡因溶液作为局部麻醉药物备用；2％亚甲蓝+2％普鲁卡因对比稀释后作为淋巴管指示剂使用；肝素50mg+生理盐水200ml，血管、淋巴管冲洗时使用。局麻后，沿静脉走行做横切口，撑开器撑开，解剖分离有瓣膜的小静脉，显微镜下寻找蓝染的淋巴管，以选择无色透明呈串珠样淋巴管为佳，其切断后可见无色透明的淋巴液渗出。吻合前以肝素生理盐水冲洗血管腔、吻合口。若小静脉和淋巴管管径相仿，用11／0无损伤缝合线间断端端吻合。若小静脉管径较大，可端侧吻合，或用10／0的无损伤缝合线将数根淋巴管的远端集束套入静脉的近心端。
2.3 术后治疗与护理 全部病例手术结束后均用弹力绷带加压包扎患肢，回病房后绝对抬高患肢卧床7天，同时使用抗凝治疗。2周后拆线，以后选用合适的弹力袜或弹力绷带继续治疗6～12个月［3］。
3 结果
本组术后发生切口感染1例，切口感染率0.2％(1／493)。弹力绷带包扎全组未出现患肢静脉血栓。以肢体的消肿率、肢体松软丹毒的控制情况和有效率作为主要标准［2］。短期消肿率≥80％ 60例，50％ ～79％ 32例，20％～49％ 38例，＜20％ 16例，无改变或肿胀加重者8例，结果见表2。
表2 术后患肢消肿率 (略)
4 讨论
在外科治疗期间就应开始对患者进行心理辅导，提供心理支持，多数患者对手术会产生焦虑、紧张、恐惧、不安、抑郁、消极、悲观等不良心理状态，特别是在接近手术日期时患者的忧虑达到高峰，处于这种精神极度紧张状态下施行手术是非常不利的，因为它影响患者的睡眠和休息，食欲随之减退，健康状况也下降了。更重要的是患者长期处于精神紧张状态下，使机体适应环境的内分泌系统受损害。因此，要运用心理学知识，在术前仔细了解和掌握患者对疾病治疗的思想情况，阐明手术的重要性及其优点，消除患者对手术的恐惧感，增强对手术治疗的信心，保证患者在接受手术时处于最佳心理状态。
本组中继发性淋巴水肿患者均有丹毒反复发作史，患者如有脚癣或皮肤感染者应先行治疗，常规术前预防性使用抗生素。手术时要配置多种手术中使用的液体，提供多种不同型号的缝合线，准备术中长时停留在术野上方的手术显微镜。因此，层流手术间的洁净处理、良好的术中配合设计，在防止切口感染上同样显得十分重要。
多部位、多径路淋巴管静脉吻合时，因一次手术可能采用多切口，术中可能改变体位，手术时间长，所以一定要摆好体位，应用体位垫、约束带给予保护，既要让患者感到舒适、安全，充分保持呼吸、循环功能，避免肢体受压而造成血管、神经损害以取得患者的合作，又要有利于手术切口的暴露。
术后用弹力绷带加压包扎肢体时，肢体包扎范围与淋巴水肿范围一致，远端仅露指趾以便观察血运情况。注意松紧要适度、均匀，太紧则使血液、淋巴液回流不畅，太松则影响治疗效果。
由丹毒引起的继发性淋巴水肿术后对患者的宣教工作十分必要，淋巴水肿与丹毒的关系十分密切。患病的肢体易因轻微的损伤而感染丹毒，并常有复发趋势，而丹毒的发作可加剧淋巴水肿的进程，最终发展成像皮腿。因此术后要告知患者注意保持患肢的清洁并尽量避免患肢受到外伤和蚊虫叮咬。淋巴静脉吻合术对于轻、中度的淋巴水肿(患肢周径大于健侧7cm以内者)手术效果较好［4］，可作为乳腺癌手术放疗后淋巴水肿等继发性淋巴水肿的首选方法［5］，因此，应尽量早期手术为妥。
总之，我们认为对于肢体的淋巴水肿采用正确的手术治疗和完善的术后护理是治疗成功的关键。
参考文献
1 耿万德，吴国富，沈文彬，等.肢体淋巴水肿的诊断及手术治疗120例分析.中国实用外科杂志，1997，17(3):154-155.
2 Huang Gk，Hu RQ，Liu ZZ，et al.Microlymphaticovenous anastomosis fortreating lymphedema of the extemites and external genitalia.J Micorosurgery，1981，3:32.
3 Wu Guofu，Geng Wande，Shen Wenbin.Treatment of limb by meansof lymphaticovenous anastomeases.Proceedings of the international conference on vascular surgery.Beijing China Volume I，1993，455.
4 O’Brien RM，Sykes PJ，Therifall G，et al.Microlymphaticovenous anastomeases for obstructive lymphedema.Plass Reconstr Surg，1977，60：197.
5 沈文彬，吴国富，耿万德，等.乳癌术后上肢肿胀的诊断与治疗.中国微创外科杂志，2001，1(4)：206-207.
(编辑 晓 青)
*基金项目：首都医学发展科研基金重点学科项目(编号：首都ZD199818)
作者单位： 100006 北京市公安医院