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【摘要】 目的 回顾性总结32例重型颅脑损伤后继发急性呼吸衰竭的护理经验。方法 重型颅脑损伤后继发呼吸衰竭的患者予以病因治疗，并予以气管切开、机械性通气及亚低温等综合治疗，加强呼吸道护理及营养支持治疗。结果 经治疗良好14例(43.75%)，中残6例(18.75%)，重残2例(6.25%)，死亡10例(31.25%)。结论 重视术前准备，加强术后生命体征的监测，做好呼吸道、引流管的护理，及时使用机械通气、亚低温疗法，早期给予营养支持，是该病的护理重点，也是降低死亡率的有效措施。
【关键词】 颅脑损伤；呼吸衰竭；机械性通气；急性；护理
Nursing experience of 32 cases on severe craniocerebral injury with acute respiratory failure
LIU Chang-li,LI Hong-wei,YUAN Li-min,et al.
Department of Neurosurgery,Southern Medical University of China Affiliated Bao'an Hospital,Shenzhen 518101,China
【Abstract】 Objective In this paper,a retrospective survey of nursing of 32 patients with severe craniocerebral injury with acute respiratory failure was conducted.Methods The patients were treated to enforced etiological treatment,incision of trachea,mechanic ventilation,deuto-hypothermy.The respiratory passage nursing and nutritional support treatment were enhanced.Results 32 cases were treated.14 cases of them were good(43.75%),6 cases were mid-handicap(18.75%),2 cases were re-handicap(6.25%),10 cases were died(31.25%).Conclusion The summary suggested that it is important to pay attention to the preparation before operation,the observation of life sign and the nursing of respiratory tracts and drainage-tubes,the use of respirators,sub-low temperature and nutrition early after operation.It is also an effective measure to decrease the death rate.
Key words craniocerebral injury;respiratory failure;mechanic ventilation;acute;nursing
重型颅脑损伤的特点包括病情危重，发展迅速，复杂多变，并发症多，救治困难，病死率高。并发症中以呼吸衰竭最为常见，也是重要的死亡原因［1］。我院神经外科ICU自2001年6月～2004年12月共收治颅脑外伤继发呼吸衰竭32例。经采取针对性护理措施，在治疗护理原发伤、保护和恢复脑功能的同时，特别加强对呼吸功能的监测和管理，抢救了许多危重病人的生命，使其顺利康复，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例患者，男25例，女7例，年龄10～68岁，平均26.25岁。
1.2 受伤原因 车祸伤24例，坠落伤6例，打击伤2例。
1.3 损伤类型 闭合性伤28例，开放性伤4例，合并其他部位损伤24例。入院时GCS评分：6～8分(重型)22例，3～5分(特重型)10例。急性呼吸衰竭诊断标准参照文献［2］判断，其中入院时已发生呼吸衰竭8例，术后2～24h发生急性呼吸衰竭24例。急性呼吸衰竭的类型：中枢型呼吸衰竭18例，外周性呼吸衰竭14例。
1.4 排除标准 合并有呼吸系统疾病、有严重的心肝肾功能障碍者、糖尿病患者等不列入本研究所选病例的范围。
2 治疗方法
2.1 病因治疗 本组32例均于入院30min～12h后行大骨瓣减压颅内血肿清除和(或)挫伤灶坏死组织清除术，其中8例同时进行骨折固定和(或)胸腔闭式引流术。所有病例在心肺功能监测下给予补液、脱水、抗生素和亚低温等治疗。
2.2 对症治疗 本组气管插管10例，气管切开22例。采用美国产Newport-200或bird-8400型呼吸机进行机械通气。通气方式根据临床表现及血气分析结果分别采用辅助呼吸/控制呼吸+叹息呼吸(SIGN)+呼吸末正压通气(PEEP)、同步间隙性指令呼吸(SIMV)、压力支持呼吸(PSV)+PEEP、辅助呼吸/控制呼吸+PEEP等。常用呼吸机参数为：通气频率12～16次/min，潮气量8～12ml/kg，呼吸比为1∶1.5～2，PEEP 0.31～1.02kPa，PSV 0.51～1.53kPa。
3 结果
经上述综合治疗，按照GOS预后评分标准：良好14例(43.75%)，中残6例(18.75%)，重残2例(6.25%)，死亡10例(31.25%)。
4 护理
4.1 术前准备及护理 本组存活的22例患者，从受伤至手术的平均时间为2.5h，而死亡的10例患者从受伤至手术的平均时间为5.0h，这充分说明受伤至手术的时间长短明显影响患者预后，因此，术前准备必须争分夺秒。立即建立两条静脉输液通路、配血、备皮、更衣、按医嘱肌注术前针；对入院已发生急性呼吸衰竭者，立即清除呼吸道分泌物，行气管插管术，并给予吸氧、使用脱水剂及呼吸兴奋剂后送手术室行开颅探查术。
4.2 术后护理
4.2.1 术后生命体征的监护 本组患者入院时均有明显颅内血肿和(或)脑挫伤的症状体征，手术后均安置于ICU病房，抬高床头15°～30°，连接心电监护仪，严密观察患者的生命体征及意识状态，保持病室空气清新，湿度及温度均适宜。
4.2.2 术后呼吸道的管理 术后患者痰液增多时应及时吸出，以防呼吸道堵塞造成窒息和干燥后附于气管内形成痰痂，一般术后常规每15～30min向气管滴入生理盐水2ml，随后吸痰，以保证气道湿润，使痰液稀释易于吸出。同时配合雾化吸入，每日4次，每次20min，以预防肺部感染。适时合理的吸痰而非定时吸痰非常关键。笔者的体会是，以下5种情况之一时应立即吸痰：(1)患者咳嗽或有呼吸窘迫表现时；(2)在床边听到患者咽喉部有痰鸣音时；(3)因呼吸机气管压力升高报警时；(4)氧饱和度或氧分压忽然降低时；(5)翻身叩背后。吸痰时注意无菌操作，手法正确，动作轻柔。
4.2.3 预防呼吸道院内感染 保持ICU病室内空气流通，定期进行空气消毒。严格限制陪伴及探视制度。每日更换消毒呼吸机管道、气管切开内套管2次，每日常规进行口腔护理2次，吸痰用具专用且每日更换，防止呼吸道院内感染的发生。
4.2.4 开颅术后切口引流管的护理 术后定时观察引流管是否通畅，严格记录引流物的色、量及性质，若切口处有较多血性液渗出，而引流量少，多提示引流不畅；保持引流管插管处的清洁和引流管密闭，引流装置始终置于切口部位以下；注意引流量的控制，防止严重低颅压的出现。
4.2.5 机械通气的管理 本组患者上呼吸机的时间为296～456h，平均上机时间为124h。机械通气的模式和参数视病情变化、监护仪所测数据及血气分析结果进行调节，注意每小时检查呼吸机的运作情况［3］。记录呼吸机使用时的各种参数，包括呼吸频率(RR)、呼气峰值(PIP)、吸入氧浓度(FIO2)、吸气末正压(PEEP)、呼吸比(I∶E)、平均气道压(MAP)等，发现异常及时处理。呼吸机湿化瓶内要及时添加水，保持有效温度。每日更换呼吸机管道1次，防止肺部感染。
4.2.6 帮助恢复呼吸肌功能 为使病人尽快恢复呼吸肌功能，预防肺不张等并发症的发生，建立重视营养支持疗法。给予鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，必要时给予静脉高营养，以增强机体抵抗力。同时协助和鼓励病人进行呼吸肌功能和肢体的被动活动，促进功能恢复，防止肌肉萎缩和功能障碍。
4.2.7 亚低温治疗的护理 本组术后均以全身半导体降温毯(北京富业生物技术公司)加冬眠肌松剂，争取在10h内将体温降至亚低温水平(肛温33℃～35℃)，直到颅内压降至正常值24h后停止。亚低温是重型颅脑损伤治疗的一线措施之一，其作用机制主要是降低脑细胞氧耗量；减少乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿；减轻神经细胞钙内流，阻断钙超载；抑制内源性产物的毒害作用，促进脑细胞结构和功能恢复。治疗过程中应密切观察肛温变化，防止肛温低于30℃。若体温过低可引起反射性心脏冠状动脉收缩而导致房室传导阻滞。同时注意观察皮肤情况，如有无发红或灰斑点，每1～2h翻身拍背1次。注意冰毯测温传感器固定妥当，以杜绝传感器脱落冰毯温度持续上升的情况。
4.2.8 术后营养支持 重型颅脑损伤并急性呼吸衰竭患者常不能正常进食，机体在应激状态下分解代谢明显增强，急需大量营养补充［4］。本组术后3～5天开始是早期肠内营养，鼻饲维沃营养液(北京诺化公司提供)及匀浆膳(本院营养室配制)，每日鼻饲4～6次，每次300ml。护理过程中要密切观察患者胃肠反应，严格无菌操作，鼻饲饮食温度适宜，速度不宜过快，鼻饲前后及时冲洗鼻饲管以防鼻管堵塞。有条件的患者辅以部分静脉营养支持，保持足够的热量和水分，增强机体的抗病能力。
5 小结
重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭可发生于手术前，也可发生于手术后，治疗及护理难度大，临床死亡率较高。随着综合治疗措施的改进及重症监护技术水平的提高，临床治愈率有所提高［5，6］。通过对32例重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的护理进行总结，认为重视术前准备，加强术后生命体征的监测，做好呼吸道、引流管的护理，及时使用机械通气、亚低温疗法，且早期给予营养支持，是预防发生急性呼吸衰竭的重点，也是降低死亡率的重要措施。
【参考文献】
1 Regel G,Grotz M,Johannes JA,et al.Pattern of organ failure following sever trauma.World J Surg,1996,20(4):422-429.
2 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京：人民军医出版社，1998，45.
3 沈文霞.重型颅脑损伤行呼吸机辅助呼吸的护理体会.广西中医学院学报，2004，7(1)：80-82.
4 范凤英，张丽华.重型颅脑损伤继发呼吸衰竭50例护理体会.福建医学杂志，2002，24(3)：127-128.
5 刘文桥.重型颅脑损伤合并呼吸衰竭31例的救治.河南医药信息，2001，9(12)：30-31.
6 程凯敏.危重型颅脑损伤合并呼吸衰竭的临床救治.中国综合临床，2000，16(9)：670-671.
(编辑：川 夏)
作者单位： 518101 广东深圳，南方医科大学附属宝安医院神经外科
518101 广东深圳，深圳市第八人民医院神经外科