点击显示 收起
颅脑损伤昏迷患者胃肠内营养(enteral nutrition,EN)的优越性日渐显著,由于伤后患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质高分解代谢，使患者处于负氮平衡，增加颅脑损伤的病死率和病残率。胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量消耗，所以主张EN为主要营养方式［1］。肠内营养如应用得当，远比肠外营养安全［2］。临床应用最多的是鼻胃管插管，适用于要素饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持。此类患者病情严重，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也不应忽视［3］。其并发症可分为3类：机械性并发症、胃肠道并发症、代谢性并发症［4］。
1 机械性并发症
1.1 喂养管堵塞、脱出
1.1.1 原因 膳食残渣和粉碎不全的药片、碎片黏附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固［5］。喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。
1.1.2 预防及护理 喂养管发生堵塞后可应用温水、可乐 、胰酶［6］等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔。置管后应牢固固定导管，加强护理与观察，严防导管脱出。
1.2 误吸和吸入性肺炎 此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高［7］。
1.2.1 原因 重型颅脑损伤患者因呼吸道分泌物多而行气管切开术，吸痰易刺激咽喉引起食物反流而致误吸［8］。衰弱、年老或昏迷患者，有食管反流者尤易发生液体饮食反流，吸入至气管。由于患者胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管黏膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，后果将比较严重［9］。误吸最容易发生在胃内喂养者。误吸一旦发生，对支气管黏膜和肺组织将产生严重损害。有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿、出血及白细胞浸润，严重者气管黏膜脱落［4］。
1.2.2 预防及护理 鼻饲前要吸净气道内痰液，并注意吸痰动作轻柔，尽量减少刺激［8］。对于发生误吸者应：立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养；立即吸出气管内的液体或食物颗粒；积极治疗肺水肿；应用有效的抗生素防治感染；在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30°~45°;尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注；定时检查胃残余液量；对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养［10］。
1.3 鼻咽、食管、胃损伤
1.3.1 原因 插管时的机械性损伤，粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃黏膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等［11］。
1.3.2 预防及护理 关键是插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插。一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管，亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行肠内营养。
1.4 鼻窦炎和中耳炎
1.4.1 原因 由于长期置管，使鼻腔堵塞，妨碍鼻窦口的通气引流及压迫咽鼓管开口而发生［12］。
1.4.2 预防及护理 应采用质地柔软、口径细的喂养管，注意清洁鼻腔，每日应用润滑剂或抗生素溶液向插管侧鼻孔内滴入［13］。一旦发生鼻窦炎或中耳炎，应拔除喂养管改用其他途径喂养或自另外一侧鼻孔插管继续肠内营养，同时采取相应的措施进行治疗［14］。
2 胃肠道并发症
2.1 便秘
2.1.1 原因 由于患者卧床时间长，肠蠕动减弱，加上部分营养液不含膳食纤维，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成便秘［15］。
2.1.2 预防及护理 定时给缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠。老年患者因肛门括约肌较松弛加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。同时调整营养液配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入［16］。
2.2 腹泻 腹泻是肠内营养最常见的并发症，发生率可高达62%［17］，本组发生率占56%。
2.2.1 原因 灌注过多引起消化不良性腹泻；流汁内含脂肪过多引起脂性腹泻；灌注环节被污染而引起感染性腹泻；流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；EN开始及使用高渗性饮食时，当高渗的营养进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，大量水进入胃肠道时，刺激肠蠕动加速，而产生腹泻；由于大量使用广谱抗生素，使肠道内菌群失调，并发肠道真菌感染而引起腹泻（占55.6%），使用一般止泻剂往往无效［18］。
2.2.2 预防及护理 减少管饲流质量及脂肪摄入，保持管饲流质温度接近体温，使用接近正常体液渗克分子浓度（300mmol/L)的溶液可减少腹泻。对于较高渗克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻［3］。可口服氟康唑0.4g，3次/d，或口服庆大霉素8万U，2次/d,2~3天，症状可停止。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。加强饮食卫生管理，EN溶液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4℃冰箱内存放，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。临床上应对腹泻原因做出评估，以防止遗漏潜在的胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。
2.3 恶心、呕吐、腹胀 肠内营养患者约有10%~20%可发生恶心、呕吐、腹胀［4］。
2.3.1 原因 由于EN溶液输注的速度过快及量过大引起，易与颅脑损伤后颅内压增高混淆。
2.3.2 预防及护理 可减慢输注速度，液量以递增的方式输入，一般每日1000ml，逐步过渡到常量2000~2500ml，分4~6次平均输注，每次持续30~60min，最好采用输液泵24h均匀输入法，溶液温度保持在40℃左右可减少对胃肠道的刺激。同时对因颅内压增高而引起的恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状。
2.4 胃潴留
2.4.1 原因 重型颅脑损伤均有不同程度缺氧，胃肠道黏膜也出现缺氧水肿，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃肠内。
2.4.2 预防及护理 每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量＞100ml，提示有胃潴留，需延长输注间隔，或行胃负压引流。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。
2.5 消化道出血
2.5.1 原因 重型颅脑损伤患者常因丘脑下部、脑干、植物神经功能障碍，胃肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。
2.5.2 预防及护理 加强对生命体征、胃内容物、大便性状的观察。发现胃管内抽出咖啡色液体或柏油样大便，血压下降出现休克，应积极给予止血措施。
3 代谢性并发症
3.1 高糖血症
3.1.1 原因 重型颅脑损伤患者的高糖血症与大量鼻饲高渗糖及颅脑损伤的应激反应有关［9］。一方面，过于强调伤后营养补充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，机体由于应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。
3.1.2 预防及护理 采取积极措施，以免高血糖加重神经组织损害。对葡萄糖不耐性可补给胰岛素或改用低糖饮食或口服降糖药，还可降低输注速度与溶液浓度［19］。同时加强监测，方法：测尿糖1~2次/ d，测血糖2~3次/周。护理中应正确掌握血糖、尿糖测量方法；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500ml液体中不超过12U，滴速＜60滴/min，饮食的质与量稳定后每周测1次。
3.2 低糖血症
3.2.1 原因 多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者。因患者已适应吸收大量高浓度糖，突然停止，且未以其他形式加以补充。
3.2.2 预防及护理 在停用EN前，为避免低血糖发生，应缓慢停用要素饮食，或同时补充其他形式糖。
3.3 高钠血症性脱水
3.3.1 原因 脱水可由于渗透性腹泻、糖尿或摄水不足引起。这是潜在的液体与电解质问题，以及从饥饿态转入高糖膳食而引起的代谢问题［20］。
3.3.2 预防及护理 应逐渐增加膳食的浓度与量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量［9］。
3.4 维生素缺乏
3.4.1 原因 长期应用要素饮食引起。
3.4.2 预防及护理 注意必需脂肪酸、维生素及微量元素的补充，防止维生素缺乏症状发生。如出现缺铁性贫血，应补充铁。当要素膳食中不含维生素K，应增加以避免低凝血酶原血症；不含无机盐的应每日加入无机盐混合物8g［20］。
【参考文献】
1 Young B,Ott L,Norton J,et al.Metabolic and nutritional seque lae in the nonsteroid treated head in jury patient.Neurosurgery,1985,17:784.
2 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持.北京:人民卫生出版社,1993,101-113.
3 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京:人民军医出版社,1993,20.
4 陈强谱.临床肠内营养.北京:人民卫生出版社,1998,163-179.
5 Belknap DC,Seifert CF,Petermann M. Administration of medications through enteral feeding catheters.Am J Crit Care,1997,6:382-392.
6 Sriram K,Jayanthi V,Lakshmi RG,et al.Prophylactic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes.JPEN,1997,21:353-356.
7 Fox KA,Mularski RA,Sarfati MR,et al.Aspiration pneumonia following surgically placed feeding tubes.Am J Surg,1995,170:564-566.
8 何贤妹,俞兰观.重型颅脑损伤患者肠内营养并发症的监测和护理.护理与康复,2004,3(6):394-395.
9 张瞿璐,吕健,戴芳德,颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理.中华护理杂志,2000,35(3):164-165.
10 Finucane TE,Bynum JPW.Use of tube feeding to prevent aspiration pnenmnoia.Lancet,1996,348:1421-1424.
11 彭承宏,彭淑牖.肠内营养的临床应用及并发症处理.中国实用外科杂志,1995,15:362-364.
12 Kazi N,Mobarhan S.Enteral feeding associated gastroesophageal reflux and aspiration pneumonia:a review.Nutr Rev,1996,54:324-328.
13 刘长英,陈彩芳.重型颅脑损伤患者胃肠内营养并发症的观察与护理.护士进修杂志,2003,18(6):546.
14 Guenter P,Ericson M,Jones S.Enteral nutrition therapy.Nurs Clin North Am,1997,32:651-668.
15 周旭,陈强谱.肠内营养的并发症及防治.世界华人消化杂志,2000,8(12):1393-1394.
16 向世琼，李胜惠.重型颅脑损伤患者膳食的护理体会.实用护理杂志,2000,16(2):44-45.
17 诸葛海鸿.88例重危外科患者行肠道营养支持护理.中华护理杂志,1991,26(2):56.
18 董承瑶,文淑华,俞美定,等.重型颅脑创伤患者的胃肠营养支持.中华护理杂志,1996,31(8):435.
19 Sies jo BK,Wieloch TK.Cerebral metabolism in ischemia:neurochenmical basis for therapy.Br J Anaesth,1995,57:47.
20 翠允华.重型颅脑损伤患者胃肠内营养并发症的预防及护理体会.河南实用神经疾病杂志,2004,7(1):94.
(编辑：周 晔)
作者单位： 201100 上海，上海市瑞金集团闵行医院神经外科