点击显示 收起
【摘要】 目的 为了避免心房内血流紊乱及房室瓣返流，减少左房吻合口漏血的机会，弥补标准法的不足，近年来设计了双腔式原位心脏移植术式，现总结手术全过程，为更好地配合此类手术提供经验。方法 对本院2003年5月～2005年3月实施的3例此类手术的术前准备、术中配合以及心肌保护方面进行总结。结果 保证了手术在预定时间内顺利完成。结论 担当此类手术的护士不但要具有良好的心理、生理素质，还要具有快速的反应力和牢固的理论基础，同时要有很强的责任感和协调能力，严把手术护理质量关，能与各部门通力合作，保证手术顺利进行。
【关键词】 双腔式；心脏移植；手术配合
自20世纪80年代中期以来，心脏移植技术发展十分迅猛，它不但是一项高、尖、难的技术，也是一项复杂的社会系统工程；由于近年来的辉煌成绩，心脏移植已被公认是治疗终末期心脏病的一种切实可行、效果良好的治疗方法，其手术方式有标准法、全心法、双腔静脉法（双腔式）。双腔静脉法在1993年由Sarsam等首先报道，此法具有只有一个窦房结的优点，避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流，减少了左房吻合口漏血的机会，弥补了标准法的不足［1］，最终使受术者心功能得到提高或恢复正常。我院2003年5月～2005年3月先后为3例终末期扩张型心肌病患者实施了原位心脏移植术，现患者均恢复正常的生活和工作，生活质量良好。笔者现将手术配合总结如下。
1 临床资料
3例患者均为男性，年龄分别为39岁、35岁和29岁，心电图示心房扩大、频发多源室性早搏、室性融合波、心房纤颤，左室壁弥漫性运动减弱，心功能Ⅳ级，最后均诊断为扩张性心肌病，经内科反复治疗无效。
2 手术配合
2.1 术前准备
2.1.1 患者准备 术前1日参加手术医生、麻醉师、机组人员组织的术前讨论会，了解手术方案、物品准备、患者情况（包括基本情况、血型、过敏史、红细胞压积、淋巴细胞毒抗体试验PRA、心功能、Swan-Ganz 管检查结果，超声心动图，X线片，病毒血清学检查等）。心理准备：此种心脏手术难度高、风险大，患者及家属有明显的恐惧心理，应做好耐心细致的解释工作，向患者简述麻醉和手术过程，稳定患者情绪，以增加手术的耐受性；做好健康教育、减少术后并发症以及减少术后沟通障碍。
2.1.2 手术间、物品准备 手术安排在心脏手术专用层流手术间（层流水平为100级），术前30min用含氯消毒剂擦拭物品表面（1000ｇ／Ｌ），术前1日，检查手术床、灯性能是否良好，电刀、除颤机、起搏器、吸引器、胸骨锯等仪器运转是否正常。
2.1.3 器械、敷料准备 除常规心脏手术器械、敷料以外，另备大碗、蚊氏钳、长弯、笔式长针持、长镊子、长剪刀、各种型号的plence线，外出取心器械、敷料、胸骨锯、心肌保护液、冰块、消毒用物等。
2.2 术日准备与配合
2.2.1 取心组 提前30min上班，再次检查异地取心用物是否齐全，以确保取心工作顺利完成。供体宣布脑死亡后，立即平卧垫高胸骨，快速消毒、铺巾、正中锯开胸骨，剪开心包检查心脏有无严重损伤，主动脉注射肝素3mg/kg，挤压心脏数次，阻断升主动脉根部，插针灌注4℃晶体心肌保护液，敷冰，依次剪断下腔静脉、上腔静脉、4根肺静脉、升主动脉、肺静脉远端，确保有足够的长度吻合（尤其上、下腔静脉要保留更多），随后立即放入4℃生理盐水中按摩、清洗心腔内的血液，浸没保存在4℃心肌保护液中，放入有盖容器里密封，置恒温冰箱中运送回院，到达手术室后在水平面下修剪供心，置4℃生理盐水中备用。
2.2.2 巡回组 建立静脉通路，配制各种抢救药物，同时配合麻醉师做好全麻下气管插管、桡动脉穿刺、锁骨下静脉穿刺置管，安置好手术体位，留置尿管观察尿量，密切观察生命体征变化和手术进程并做好记录，及时提供手术物品、药品，认真核对供体和受体的血型。
2.2.3 器械组 常规进胸，建立体外循环，但上腔静脉要游离至奇静脉水平之上，下腔静脉至膈肌水平，上、下腔静脉分别插入直角形静脉引血管。切除病心，与巡回护士共同核对血型，用大碗装4℃生理盐水和供心一并端上手术台，由术者做精细修剪，依次用4-0 plence线将受者的左房残端与供者的左房切口处做外翻双道缝合、5-0 plence线连续缝合下腔静脉、4-0 plence线双道缝合主动脉，开放循环，心脏复跳后先后用5-0 plence线吻合上腔静脉、4-0 plence线吻合肺动脉，检查各吻合口无漏血，留置引流管，点数关胸，留取供心、病心标本送病理检查。
3 体会
3.1 物品准备方面 术前1日备冰盒、冰壶、除颤电极，检查器械是否完好、敷料是否齐备，同时做好灭菌处理，一次性物品检查包装的完整性和有效期，严格执行消毒隔离制度，杜绝一切引起医源性感染的可能，抢救药物补充齐全，放置有序，方便取用，力求在短时间内取得高效率。
3.2 心肌保护方面 心脏移植中心肌保护的原则是降低心肌耗氧和能量消耗，冲洗残留在供心内的血液、具有重要抗原作用的白细胞，减少排斥反应［1］。首先，要备粗的输血管和针头，力求快速、彻底的供心灌注，缩短冷缺血时间；其次，要备大量的冰和足够的低温心肌保护液，保证心脏在快速运转过程中，始终维持在一个稳定的低温保养状态，以达到减慢代谢速度、降低细胞内的酶降解反应速度的目的，同时为了缩短心肌缺血时间，取心组必须与麻醉、巡回组保持通讯通畅、密切联系，以调整手术进度，尽可能地为患者提供一个高质量的心脏。
3.3 人员安排方面 安排参加过此类手术培训的护士负责主要工作，要求有扎实的理论基础、良好的身体素质，还要有冷静的头脑、快速反应力，尤其是外出取心的护士要有过硬的心理素质和高度的责任感，做到准确及时配合医生。术前数日查看有关书籍、资料，了解与手术有关解剖、病理生理等理论知识；术日备齐各类物品，做到无一遗漏；术中严格执行无菌操作规程和查对制度，控制参观人员，减少人员流动，把好手术护理质量关。
心脏移植是复杂的社会系统工程，是基础医学与临床各学科相互配合、密切合作的一项高科技成果，因此，这不但是对手术室工作的考验，也要求各部门全力合作、密切配合，确保整个手术过程有条不紊地进行。
【参考文献】
1 徐亚光.实用心脏外科学.济南：山东科学技术出版社，2002，53，274.
作者单位： 523007 广东东莞，东莞市人民医院
(编辑：陆 华)