急性重型颅脑损伤病人亚低温治疗期间血流动力学监测的护理

    亚低温治疗由于其实施较容易且副作用少,因此对外伤性脑损伤的脑保护作用越来越受到人们的重视。2002年1月～2003年1月,我科应用漂浮导管技术,对收治的20例急性重型颅脑损伤病人在亚低温治疗期间进行血流动力学监测,观察治疗前后全身血流动力学及脑局部氧摄取的变化。因此,在亚低温治疗的同时,如何做好血流动力学监测的护理,显得尤为重要,现将我们对急性重型颅脑损伤病人亚低温治疗期间血流动力学监测的护理体会介绍如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  观察对象为2002年1月～2003年1月收治的20例重型颅脑损伤病人（GCS≤8分），男15例，女5例，年龄16～64岁，平均30岁，GCS评分（5.9±1.7）分。伤后1个月时本组病人痊愈4例，轻残6例，重残6例，死亡4例。

　　1.2  方法  （1）病人尽早开始亚低温治疗，应用医用冰毯机降温行亚低温治疗，将直肠温度控制在34℃～35℃，持续24h后自然复温。病人均须经手术放置硬膜外颅内压监测探头，应用颅内压监护仪行颅内压监测。为保证降温效果及预防寒战，以氯丙嗪0.1mg/h，异丙嗪0.1mg/h，卡肌宁0.3mg/(kg·h)持续静脉泵入。经气管插管或气切套管以呼吸机辅助通气保证氧合，并保持潮气量恒定。（2）于甲状软骨水平，颈内动脉外侧1.0～1.5cm向同侧耳垂方向穿刺颅脑损伤患侧颈内静脉并向上置管，深度为置管遇到阻力后退管1cm为准，使管头到达颈静脉球水平。成功后以肝素帽封管，以肝素盐水冲洗。颈内静脉穿刺成功后，于对侧颈内静脉放置右心漂浮导管。记录亚低温开始时及达到亚低温水平时的直肠温度、血压、ICP，经漂浮导管测得肺动脉楔压（PAWP），热稀释法计算心输出量（CO），并同时经颈内静脉留置管，右心漂浮导管之肺动脉管及桡动脉留置管抽血行血气分析。

　　2  结果

　　反映脑代谢功能的脑氧摄取、颅内压、脑灌注压，经亚低温治疗后有明显下降，差异有显著性（P＜0.05）。反映全身代谢功能的氧输送、氧消耗与亚低温前相比也有明显下降，差异有显著性（P＜0.05）。反映全身循环功能的肺毛细血管楔压、平均动脉压与亚低温前相比，差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

　　3  护理

　　3.1  持续心电监护和严密监测心律变化  低温可以使病人的心率减慢，血压下降，心电图改变，严重时可出现心律失常，如房颤、室颤等［1］。低温的心电图改变为QRS波增宽，QT间期延长，这主要与心肌动作电位的去极化和复极化速度减慢有关。所以对亚低温治疗的病人，必须24h动态心电监护；对60岁以上的病人和原有心血管疾病病史者，慎用亚低温治疗，治疗期间应重点监护；严格控制降温和复温，注意低温治疗中控制肛温为34℃～35℃较安全；观察并维持低温病人的心率在60次/min，平均动脉压10.6kPa（80mmHg），以保证心肌供血。表1  亚低温治疗前后各观察指标的变化  （略）注： *P＜0.05，+P＞0.05

　　3.2  熟练掌握血流动力学监测技术

　　3.2.1  压力转换器应与压力计隔膜紧密接触  压力室内及测压管道充满液体，不能有空气进入。

　　3.2.2  每次测压前应校正零点  右心房水平为为标准零点，仰卧时该点在腋中线，换能器应与腋中线平行。测压时应根据患者体位的变化调整压力转换器的位置，使其与右心房水平等高。准确调节零点，力求压力波形稳定时记录数值。

　　3.2.3  使气囊导管位于较大的肺动脉内  由于气囊导管位于较小肺动脉分支时，可出现气囊偏心充气而损伤血管壁。因此，理想的导管位置是使之位于较大的肺动脉内，气囊充气时向前嵌入，放气后又退回原处，这样，既有利于正确测压又不致损伤血管壁。

　　3.2.4  根据病情变化及时测定各项压力参数  PAWP测量时充气宜缓慢，量应＜1.5ml，以免导管气囊破裂。记录后立即放去气囊气体，一般持续时间＜5min［2］，防止气囊充气过久而压迫损伤肺小动脉，发生小动脉破裂和肺栓塞等并发症。CO测定时，注入0～4℃冰盐水，速度宜快，注入时间＜4s，提高准确性。

　　3.2.5  熟练掌握各种压力波形的特征和监测指标的正常值及异常的意义  确保测量记录准确，指导临床治疗。及时纠正影响压力测定的因素，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐、用力和吸痰时等到均可影响CVP及PAP数值，故应在病人安静10～15min后再行测压。

　　3.3  防止感染  一般认为亚低温是一种较为安全的物理性脑保护措施，但长时间使用低温会加重对免疫系统的损害，增加感染的发生，颅脑损伤本身对细胞免疫功能有明显的抑制作用［3］。因此，在亚低温治疗期间，对漂浮导管置入前后均应严格按照无菌操作原则进行，防止感染。

　　3.3.1  伤口护理  密切观察穿刺部位情况，注意局部皮肤血液循环，观察穿刺部位有无血肿、渗出；伤口敷料视具体情况随时更换，保持局部清洁干燥，同时要预防静脉炎的发生。

　　3.3.2  导管护理  注意保护导管外透明胶套，它用来保持体外导管的无菌状态，并且漂浮导管外露部分用无菌治疗巾覆盖，每日更换。输液管、延长管、三通接头、肝素锁等要每天更换，各项操作要严格遵守无菌操作规程。

　　3.3.3  确保病室环境清洁  定期对空气、物品、仪器等进行消毒，定时开窗通风，禁止探视，限制病室流动人员，防止交叉感染。

　　3.3.4  抗生素应用  全身或局部感染均可能发生，因此，漂浮导管置入后应常规合理使用抗生素，熟知各抗生素的性能、特征，做到使用正确有效，以达到预防感染的作用。

　　3.4  保持各监测管腔的通畅

　　3.4.1  保持管腔通畅及位置  导管端孔宜持续缓慢滴注0.01%肝素生理盐水且每2h冲洗1次，防止凝血。如证实管腔已堵塞，切不可用力推注液体，以免栓子脱落造成栓塞。如发生栓塞要立即拔管，同时要注意导管在体外的刻度，以测定其在体内的深度。在测量全套血流动力学指标前和经导管采取混合静脉血后，立即冲洗，冲洗或抽血时应避免气泡进入导管内。经常检查各种接头、三通延长管连接是否紧密，防止松脱。

　　3.4.2  注意各波形变化  密切观察心电监护仪上显示的心腔压力波形，如较前有明显差异，应随时冲洗，必要时调整导管位置，避免肺栓塞发生。观察参数有无异常，准确判断患者的情况变化，及时报告，配合医生做出正确处理。

　　3.5  亚低温治疗期的护理要点

　　3.5.1  正确使用冰毯机，加强皮肤护理  冰毯加套后铺于床单下层，垫在病人身下，以整个背部为佳，翻身侧卧时，应将枕头垫于冰毯下，使毯子与背部皮肤直接接触，以免影响降温效果。使用冰毯机期间，注意观察冰毯机工作情况，管道是否有扭曲，肛温传感器固定处是否脱落滑出，保持冰毯机处于正常运转状态，避免影响测温效果［4］。同时应每1～2h翻身一次，按摩局部皮肤，减轻受压，改善低温下皮肤的血液循环，防止局部冻伤和褥疮的发生。

　　3.5.2  生命体征监护  在亚低温治疗期间，应24h连续动态监测生命体征变化。每15～30min观察记录1次瞳孔变化，以便动态客观地综合分析病情，同时严密观察病情变化，防止降温而致局部冻伤及体温下降时肌肉震颤而出现血钾的变化。应及时测量体温，更换冰袋，查看冰毯机运转情况，保持体温在35℃以下，有效地防止脑疝的发生。

　　3.5.3  颅内压和脑灌注压监测的护理  颅内压和脑灌注压监测能为判断病情提供可靠依据。首先，应严格遵守无菌操作，以防感染。其次，脑室外引流所接传感器应固定于脑室水平，使监护仪动态观察的颅内压变化更为准确，防止人为误差。监测发现，亚低温治疗能较显著地降低颅脑外伤病人的颅内压［5］。

　　3.5.4  呼吸道护理  亚低温治疗时，由于低温及冬眠药物的应用能抑制呼吸和咳嗽反射，以及气管切开，呼吸机的应用等开放侵袭性的治疗护理，大大增加了呼吸道感染机会，故呼吸道护理尤为重要。在使用机械通气时，严密观察呼吸机工作状态，报警时及时查找原因，予以相应处理，详细记录各项参数，及时进行正确有效的吸痰，彻底清除口鼻腔及呼吸道分泌物、呕吐物等，保持呼吸道通畅。在脱机吸痰前后，予以吸纯氧1～2min，同时注意呼吸管路接口不被污染。

　　【参考文献】

　　1  张鲲鹏，季晓侠.亚低温治疗重型颅脑损伤病人的护理.护理研究，2003，17(8)：948.

　　2  张淑香.重型颅脑损伤术后血流动力学监测及护理.护理学杂志，2000，15(11)：657.

　　3  李静云.重型颅脑损伤亚低温治疗期间感染的预防及护理.广西医学，2000，22(6)：1395-1396.

　　4  牛梅，葛多云，郏云美.脑外伤亚低温治疗的护理.蚌埠医学院学报，2000，25(3)：228.
　　
　　5  黄晓琴.亚低温治疗重型颅脑外伤的监测与护理.现代护理，2001，7(8)：12.

　　作者单位： 100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院中心ICU

　　 (编辑：商  洁)