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血液灌流(HP)是将患者的血液引出体外，并经过灌流器，通过吸附的作用，清除某些外源性和内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。近年来，我院将HP运用于临床，治疗各种重度急性毒物、药物中毒，取得了明显效果，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1999年11月～2005年5月采用血液灌流(HP)和血液透析(HD)联合治疗，或单独HP治疗各种重度中毒患者18例，男7例，女11例，年龄18～58岁。毒物分类：鱼胆中毒伴中毒性肝损害、急性肾衰竭4例，有机磷农药中毒8例，鼠药中毒3例，药物中毒2例，百草枯中毒1例。
1.2 材料 均采用德国费森尤斯4008S透析机、费森尤斯F6透析器、血液灌流器。血液灌流器两种：一种是廊坊市爱尔血液净化器材厂生产的一次性YTS-200型活性炭肾，一种是丽珠医药集团丽珠医用生物材料厂生产的HA330大孔吸附树脂。透析液为碳酸氢盐透析液。
1.3 操作方法 严格执行查对制度，检查并核对一次性灌流器、透析器及血管路的型号，有效期及内包装有无破损。将灌流器置于相当于患者心脏水平，垂直固定在支架上，按灌流器上所示箭头，动脉端向下、静脉端向上，如需HP/HD联合治疗，用无菌刀片将动脉血管路割断，透析器置于灌流器之后，用动脉血管路串联透析。待各接头处连接紧后，先用5%葡萄糖注射液500ml，以100～150ml/min的流速冲洗灌流器，再用生理盐水2000ml＋肝素钠80mg，以200～300ml/min流速冲洗灌流器，在整个冲洗过程中，均应轻轻敲打灌流器(或透析器)，帮助空气排出，同时可在静脉管道上用止血钳反复钳夹，以增大液流阻力，使盐水在灌流器内分布均匀，使炭粒尽量吸湿膨胀，并将细小炭粒冲掉。如有肉眼可见炭粒冲出，说明灌流器的滤网破裂，应立即更换，冲洗结束后，关闭所有通道，调整透析参数，建立血管通路，并连接动脉血路，开启血泵，根据医嘱给予首量肝素及调整持续追加量，其过程与HD相同。HP治疗一般为2h，如行HP/HD联合治疗，应在HP/HD治疗2h后，取下灌流器，再继续行HD治疗2h。
1.4 结果 4例鱼胆中毒伴中毒性肝损害、急性肾衰竭，均采用HP/HD治疗1次，另行HD 4～6次，全部治愈。有机磷农药中毒8例，5例行1次HP治疗后清醒，3例行2次HP治疗，抢救成功2例，1例因合并糖尿病及全身多器官功能衰竭而死亡。鼠药中毒3例，2例行HP治疗1次，抢救成功。1例因就诊太晚(服药30h)，虽行2次HP治疗仍死亡，药物中毒2例均行1次HP治疗，成功治愈。百草枯1例，行HP治疗1次无明显效果，放弃治疗，经随访于家中死亡。
2 护理
2.1 密切观察患者的血压 HP最常见的并发症是低血压［1］。HP治疗应每30min观测血压1次，或用床旁多参数监护。如血压下降明显，应立即减慢血流速度，去枕平卧，抬高床角，根据医嘱给予升压药或补充血容量，如补液、输血、输白蛋白或血浆等，使收缩压维持在90mmHg以上。如不是因血容量减少引起的低血压，可边滴注升压药边进行HP，尤其是对药物中毒患者，不能轻易停止灌流，以免丧失抢救时机。但对由于心功能不良、重度休克引起的低血压，经相应处理未好转者，应及时停止灌流，改用其他方法治疗［2］。根据医嘱使用升压药时，药物应在静脉端或予以另外的补液途径滴入，若在动脉端滴入，药物则被吸附，达不到有效量。
2.2 观察动脉压和静脉压的变化
2.2.1 动脉压低限报警 提示血流量不足。（1）原因：①动脉血管路折叠、扭曲；②穿刺针或留置导管位置不当或堵塞；③低血压等。(2)处理：①检查动脉血管路有无折叠、扭曲情况；②调整穿刺针或导管位置，若是堵塞，可临时关闭血泵，将血管路与针头分离，用无菌空注射器抽吸有无血凝块，畅通后继续行HP，若堵塞严重，应迅速重新穿刺，继续HP。③若是低血压，应积极配合医生做相应的处理。
2.2.2 动脉压高限报警 提示灌流器阻力增加。(1)原因：可能有凝血倾向。(2)处理：此时应加大肝素用量或用生理盐水冲洗，必要时更换灌流器。
2.2.3 静脉压低限报警 提示血流量不足。(1)原因：主要原因是低血压，其次是灌流器凝血。(2)处理：密切观察血压变化，必要时遵医嘱处理；若是灌流器凝血应追加肝素量，必要时更换灌流器。
2.2.4 静脉压高限报警 提示静脉血路回流阻力增加。(1)原因：①静脉血管路扭曲或折叠；②静脉针头或留置导管位置不当，抵住血管壁或堵塞；③灌流器早期凝血征兆。(2)处理：①检查并排除静脉血管路折叠、扭曲情况；②调整静脉穿刺针或留置导管的位置，若是阻塞，亦可临时关闭血路，将血管路与针头分离，用无菌空注射器抽吸，畅通后继续行HP，若堵塞严重，应迅速重新建立静脉通路。③若是灌流器早期凝血，应追加肝素剂量或用生理盐水冲洗，静脉压会有所下降。
2.3 观察病情变化
2.3.1 观察一般表现 观察患者有无寒战、发热、胸闷、呼吸困难，若在灌流后30min～1h出现提示吸附剂生物相容性差，可根据医嘱静脉推注地塞米松、抗过敏、吸O2等，一般不中断灌流。
2.3.2 观察有无出血倾向 活性炭或吸附树脂，可以吸附血小板、纤维蛋白等，再加上抗凝剂肝素的使用，患者均有不同程度的出血倾向，表现为皮下血肿和血尿等。根据情况及医嘱，在灌流结束后，给予适量的鱼精蛋白注射液防止出血。穿刺部位应加压包扎30～60min，继续观察是否继续出血。患者血小板＜70×109/L，可输入新鲜血或用新鲜血作预充液，有条件者可输入浓缩血小板［3］。
2.3.3 特异性解毒药物使用的观察 HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已经引起的病理生理改变。如有特异性解毒药，一定要使用。例如有机磷农药中毒时，HP不能恢复胆碱酯酶的活性，必须使用解磷定、阿托品治疗。而吸附剂不仅吸附毒物，也要吸附一些药物如阿托品［2］，故应根据医嘱在HP治疗期间适当加大阿托品用量，护士也应密切观察患者的瞳孔、颜面、皮肤等阿托品化指标。
2.3.4 观察HP或HP/HD的效果 患者行HP或HP/HD治疗期间或治疗后，症状及生命体征均不同程度好转，特别是清醒前均有烦躁不安。因此，应注意安全，防止外伤或穿刺针脱落。即使患者已清醒，也不能说明病情已好转。因经数小时后，药物通过肠道、组织间隙、肌肉、脂肪等弥散入血或产生一系列有毒代谢产物，可引起中毒反应，导致病情呈加重趋势或再昏迷。因此，仍需送临床监护室继续监护，严密观察直至病情进行性好转，无反跳现象。必要时可在10h后或第2天继续行HP。一般2～3次，毒物即可清除。
2.4 严防空气栓塞 动、静脉血管路与透析器、灌流器应紧密连接，严防脱落。用空气回血时，护士应谨慎，先将灌流器倒过来，动脉端在上，静脉端在下，减慢血流速度，防止空气进入，引起栓塞。
【参考文献】
1 王辉，邵玉萍，王艳玲，等.对患者实施血液灌流过程中应注意的几个问题.中国血液净化，2004,3(3)：113.
2 王质刚.血液净化学.北京：北京科技出版社，2003，356，360.
3 沈青瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植.北京：人民卫生出版社，1999，237.
(编辑：李建伟)
作者单位： 617000 四川攀枝花，攀枝花市第五人民医院血液净化中心