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【摘要】 目的 探讨呼吸功能训练对开胸患者术后呼吸系统并发症的影响。方法 对488例行开胸手术患者根据术前肺功能检查分为3层，即MVV（最大通气量）/预测值＞90%，FEV1%（一秒率）＞80%；MVV/预测值＞80%，FEV1%＞70%；MVV/预测值＞70%，FEV1%＞60% 3个层次，只满足一个条件划为下个层次，然后采用抽签随机法将患者分为2组，即对照组为常规护理组，试验组为呼吸功能训练组，并对两组呼吸系统并发症进行统计学处理。结果 对照组、试验组呼吸系统并发症发病率分别为38.0%和7.8%，差异有非常显著性（P<0.01）。结论 呼吸功能训练可以显著降低开胸术后呼吸系统的并发症。
【关键词】 开胸手术；呼吸功能训练；呼吸系统并发症
目前，临床上开胸手术减少并发症的常规护理方法是术后告诉患者深呼吸、尽量咳痰和雾化吸入协助患者排痰，但由于患者掌握不住要点，改变不了病态的呼吸方式，也难以掌握正确的咳嗽咳痰方法，所以呼吸系统并发症的发生率一直很高，给患者的生命安全和术后康复带来了严重威胁。为减少患者开胸术后呼吸系统的并发症，本研究对试验组患者在围手术期采取了呼吸功能训练，并和常规护理组进行了比较分析，探索出了一种能有效降低并发症发生率的训练方法，现将研究结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年1月～2005年1月在我科住院行开胸手术患者488例，年龄最大73岁，最小5岁，平均（53.2±8.6）岁。其中对照组244例，平均年龄（53.1±7.6）岁，试验组244例，平均年龄（52.2±8.3）岁，两组年龄差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 分组方法 为避免非试验因素的影响，根据手术前肺功能检查结果采用分层随机分组法，首先根据MVV/预测值、FEV1%，将患者分为3种类型，即MVV/预测值＞90%，FEV1%＞80%；MVV/预测值＞80%，FEV1%＞70%；MVV/预测值＞70%，FEV1%＞60%，只具备一个条件者划为下一层，然后采用抽签随机法，将患者分为2组。病例排除标准：急症开胸手术；合并糖尿病；术前心功能不全；肺功能检查MVV＜70（正常男：104±2.711）或低于预计值70%，FEV1%＜60%（正常＞80%）。各组患者疾病分布情况见表1。表1 各试验组患者疾病分布 （略）
1.3 呼吸功能训练方法
1.3.1 呼吸训练 从患者入院开始，由责任护士向患者详细讲述训练的方法、意义和要求，讲解掌握方法的要点和可能出现的情况，征得患者的理解和配合，然后开始对患者进行呼吸功能训练，即缩唇膈腹式训练，具体方法如下：嘱患者取舒适体位（坐卧皆可），放松全身肌肉，将一只手放于腹部，另一只手放于胸部，呼气方式不变，用口快速呼气数次，然后闭嘴缓慢地用鼻深吸气，吸气时使膈肌尽量下移，使放于腹部的手因吸气而抬起，吸至不能再吸时稍屏气2～3s，然后将口唇缩起似吹口哨状，或拢缩成鱼口状，缓慢呼气，使放于腹部的手因呼气而凹下，收缩腹肌，使气呼尽，吸气与呼气之比为1∶2以上，1∶5为目标，这种深呼吸训练频率为8～10次/min，3次/d，10～15min/次，直至手术，术后6h患者生命体征平稳即可开始，每6h 1次，5遍/次，逐渐过渡至每2h 1次，其他护理措施同常规护理组。
1.3.2 咳嗽、咳痰训练 由责任护士向患者讲解咳嗽、咳痰的重要性，消除患者的恐惧心理。进行以下3种方式的咳嗽、咳痰训练：（1）暴发性咳嗽：嘱患者取坐位或半坐位，头颈部放松，头稍向前倾，略含胸，先深吸一口气而后紧闭声门，屏气1～2s，随着胸腹肌的突然有力收缩，声门瞬间开放。（2）分阶段咳嗽：系一连串的小声咳嗽，使痰液松动，可将痰液逐渐运动到喉部，再用力咳出。（3）喷气式咳嗽：嘱患者在深吸气后，张口并使声门开放，用力向外喷射气体，同时发出“呵”的声音。有效咳嗽的声音应是低音调、低沉，且在控制下进行。咳嗽、咳痰训练从手术前3天开始，3次/d，术后6h生命体征平稳后开始继续，每4h进行1次，咳嗽一般不可进行时间过长，以10min/次为宜，在早晨起床后、晚上睡前及餐前30min进行。
1.4 观察项目与测定指标 （1）呼吸系统感染情况：于手术后第3天、第5天、第10天做痰培养，根据中华医院感染管理学会审定的《呼吸系统感染诊断标准》［1］诊断。（2）X线片诊断：于手术后第3天、第5天、第10天拍胸部X线片，诊断有无呼吸系统感染、肺不张和胸腔积液（中度以上）。（3）有无呼吸衰竭：监测术后SpO2（经皮血氧饱和度）根据病情及时做血气分析,诊断有无呼吸衰竭［2］。（4）监测痰阻情况：患者自觉有痰或闻及痰鸣音不能咳出，需经吸痰管吸痰或纤支镜吸痰者记为痰阻。
1.5 评价标准 患者出现一种呼吸系统并发症，记为1例，如同时出现2种或2种以上呼吸系统并发症只记为1例。
1.6 统计学方法 数据统计分析采用χ2检验进行差异性检验。
2 结果
呼吸功能训练方法对开胸术后呼吸系统并发症的影响，结果见表2。表2 不同呼吸训练组术后呼吸系统并发症发生情况 例（略） 注：χ2=62.67＞χ20.01=6.63，P<0.01
3 讨论
开胸手术患者由于气管插管损伤呼吸道黏膜、绒毛，麻醉药、镇静药对抑制咳嗽中枢，手术对呼吸肌完整性的破坏和对呼吸结构的改变，手术切口的疼痛、体液的丢失等因素造成呼吸道分泌物增加，痰液黏稠，排痰功能降低，呼吸浅快，进而出现一系列呼吸系统的并发症。通过有效的缓慢深呼吸训练，降低了患者的呼吸频率，提高了潮气量和有效通气量，使胸廓和肺泡充分扩张，进而改善通气血流比值，提高肺泡摄氧能力，可有效地预防肺不张和便于痰液的排出，保障了有效通气及预防肺部感染，而且深而慢的腹式呼吸，一方面降低了肌肉频繁收缩对氧和能量的消耗，另一方面吸气加深还可增加氧气的吸入［3］，同时腹式呼吸训练可以使膈肌的活动度增加，加大肺活量减少残气量，从而改善胸腔压力及通气功能，使肺尽可能地扩张，降低了胸廓的运动幅度，进而减少了患者的疼痛。通过缩唇呼气，让气道保持一定的气压，使等压点移向中央大气道，避免小气道塌陷关闭，有利于排出残气，使残气量减少［4］，每次呼气之前将气体保留在肺内2～3s以便有足够的时间进行气体交换，并且可使部分萎陷的肺泡有机会重新张开，同时由于吸气肌群在呼吸训练中受到刺激，使膈腹肌肌力逐渐增强从而改善了死腔通气防止肺泡萎陷。
咳痰训练可以使患者掌握有效的咳嗽方法和技巧，正确用力以使黏附在气道内的分泌物松动和脱落，使痰液易于咳出同时正确用力还可以使手术中萎陷的肺泡及早膨胀，也减轻了患者的疼痛。对开胸手术患者进行呼吸训练可以减少呼吸系统的并发症，方法简单，效果显著，具有重要的临床意义，便于推广。
【参考文献】
1 徐秀华.临床医院感染学.长沙：湖南科学技术出版社，1998，48.
2 陈培颖,徐小娟.护理干预预防全麻手术病人呼吸道感染的效果试验.护理学杂志,2003,18(3):175.
3 孟凤芹，刘学梅，任秀红.慢性阻塞性肺疾病病人呼吸训练方法的对比观察.护理学杂志，2003，18（3）：171-172.
4 刘钦刚，胡平，贾晓红，等.呼吸训练改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的效果.中国康复，1999，14（1）：22-23.
作者单位： 271000 山东泰安，泰安市中心医院ICU
(编辑：周 蕊)