点击显示 收起
机械通气是治疗各种原因所致呼吸衰竭及术后呼吸支持治疗的重要手段、气管插管是机械通气中建立人工气道的必要方法之一。及时拔除气管内导管，改用经鼻面无创性机械通气辅助治疗，将有助于减少治疗中并发症和呼吸机依赖，提高治疗效果。拔管环节的处置得当与否是后期撤机的关键，拔管过程中的护理观察与配合保证了此环节顺利的进行。现将其相关护理总结如下。
1 临床资料
我院呼吸科2003年10月～2005年6月共收治Ⅱ型呼吸衰竭患者30例，经口腔插管呼吸机正压通气3～7天，改换面罩无创通气，患者均顺利完成拔管。
2 护理
2.1 拔管前准备
2.1.1 患者心理准备 机械通气状态下的患者常有焦虑、恐惧、易怒、拒绝等不良心理反应。因此，要强调床边关怀和心理安慰，在有创改为无创机械通气之前，积极做好患者及家属的解释工作，说明人工机械通气持续时间太长的弊端及无创机械通气的治疗原理，详细介绍面罩辅助通气的优越性、安全性和必要性，将呼吸机及面罩向患者展示，并简要介绍其工作性能及对患者的合作要求，消除其恐惧心理，帮助患者树立信心。
2.1.2 拔管前训练 给予间断脱机，每次30～60min，1～2次/d；拔管前几日进行有效的咳嗽训练，吸痰前嘱患者深呼吸，屏气几秒钟后用力咳嗽2～3声，训练其利用腹压将痰送至口腔，为拔管后患者能有效的自己咳嗽做准备。
2.1.3 呼吸机准备 采用美国伟康公司生产的双水平正压呼吸机，面罩大小选择合适。带湿化装置，以便充分湿化呼吸道，有利于排痰。
2.1.4 了解停机指征 （1）原发病已基本痊愈或受到控制，病情稳定；（2）营养状态及肌力良好，基本恢复；（3）呼吸频率＜30次/min，静息潮气量＞300ml，最大吸气负压＞2.94kPa；（4）神志清楚，肺部感染控制，痰液量逐步减少，并能咳嗽排痰，符合上述条件方可考虑停机［1］。
2.1.5 营养低于机体需要 伴呼吸衰竭时呼吸肌耗能增加；机体承受感染、气管插管，使能量消耗处于高分解状态，正压通气对胃肠道产生影响，使患者出现消化吸收不良、饮食摄入减少。营养不良会使机体抵抗力下降，感染不易控制；呼吸肌重量减轻和结构异常，呼吸功能降低［2］。营养支持的途径包括胃肠营养、全胃肠外营养（即静脉营养）以及胃肠外营养相联合。
2.2 拔管时的配合与观察
2.2.1 备齐抢救用物 备好各种急救药品、器材。
2.2.2 按步骤有序撤机 撤离呼吸机——气囊放气——拔管——无创机械通气。拔管前应充分湿化呼吸道、叩背排痰，迅速吸尽鼻及口腔分泌物，放松气管套管气囊，同时再次充分吸痰，嘱患者深吸气时将气管导管迅速拔出，及时再经口、鼻吸痰。操作者动作轻柔敏捷，吸痰时应尽量减少呼吸道刺激，减少呼吸道痉挛。
2.2.3 呼吸机参数调整 根据患者生理需求和耐受程度及病情随时调节参数。
2.2.4 密切观察病情变化，以指导顺利撤机 停机后患者出现呼吸急促、心率或脉率明显加快、血压上升、出汗等症状，则提示患者不能完全脱机，待生命体征平稳后再进行。
2.3 拔管后无创正压机械通气的护理和观察
2.3.1 严密病情观察，防止并发症 严密观察患者神志、生命体征和血氧饱和度的变化，待患者呼吸平稳后20～30min动态监测动脉血气，及时了解各项生理生化指标情况。密切观察病情和积极预防处理各种并发症：(1)面罩对局部压迫而引起皮肤压伤或破损时可在面罩与脸面部之间涂擦金霉素眼膏。病情稳定者可采用间断使用面罩机械通气，以减少局部受压的机会。固定系带要平整，松紧适当。（2）气体进入胃肠道引起胃肠胀气者，可指导患者吸气时尽量闭住双唇，减少气体进入胃肠道。腹胀明显者必要时放置胃管进行胃肠减压引流。（3）及时清除痰液和呕吐物，防止窒息。
2.3.2 鼻面罩的合理使用 根据患者的面形、胖瘦程度选择大小适中的面罩，以硅胶面膜式面罩最为常用。张口呼吸者多选用口鼻罩。经鼻腔吸气，能主动配合者可选用鼻罩，以增强患者的舒适感。气囊充气以手感有弹性为合适，每隔2h取下面罩，按摩鼻及颧骨两侧，或鼻梁、鼻翼两侧垫棉球衬垫。
2.3.3 保持呼吸道通畅 鼓励神志清楚的患者自行有效咳嗽。呼吸机应连接加温、湿化装置进行面罩加压呼吸，保持呼吸道的湿化，促进痰液的稀释，并防止吸入冷空气而引起支气管痉挛。必要时雾化吸入治疗，稀释痰液。鼓励患者多饮水，协助翻身、排背，指导深呼吸、有效咳嗽和咳痰。
2.3.4 模式的选择及参数的调节 所有病例初始均选用S/T模式。预置吸气压（IPAP）从6～8cmH2O，呼气压（EPAP）从1～2cmH2O开始根据患者的自觉舒适度逐渐将IPAP值调至12～18cmH2O，EPAP值调至3～6cmH2O，两者之差保持在4cmH2O以上，使潮气量在400～600ml，呼吸频率在16～20次之间。
2.3.5 湿化液的选择与温度 用蒸馏水或灭菌注射用水，不能用生理盐水或加入药物。加温湿化调节水温在32℃～35℃，吸入温度不能＜20℃或＞40℃。
2.3.6 面罩的清洁和消毒 将面罩上的分泌物、痰痂、血迹和其他残留物彻底清除，然后再以2％戊二醛液中浸泡消毒。有些耐高温的塑料面罩可采用煮沸消毒。化学消毒后应经清水淋洗、晾干备用。消毒时面罩与呼吸机管道相连接的部件均应脱开，以做便充分消毒并避免消毒液黏着。
【参考文献】
1 黎毅敏，何国清，陈荣昌，等.慢性阻塞性肺疾病患者长期人工通气撤机指标的临床研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：217-220.
2 曹晓哲，杨生岳，邢传平，等.缺氧和营养不良对大鼠膈肌超微结构的影响及红景天保护作用的电镜研究.高原医学杂志，1998，8（2）：28-30.
作者单位： 200031 上海，上海市徐汇区中心医院心内科
(编辑：夏 琳)