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原发性肝癌患者常常合并肝炎后肝硬化，由于肝功能受损，同时多伴有食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、腹水等疾患，使病情复杂，手术危险性大，术后并发症多。2003年9月～2005年6月笔者对89例(PHC)患者加强围手术期的护理，根据具体病情，实施积极有效的营养支持和术前护理措施，避免或减少了并发症的发生，取得了良好的效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年9月～2005年6月我院共收治原发性肝癌合并肝炎后肝硬化患者89例，男68例，女21例，年龄21～78岁，平均49岁。全组病例均伴有不同程度的门脉高压、脾功能亢进及食管胃底静脉曲张。术前胃镜或GI提示食管下段及(或)胃底静脉曲张，轻度曲张24例，中度曲张15例，重度曲张9例。7例患者有术前呕血及(或)黑便史。术后病理均证实为肝细胞癌或混合型肝癌，Ⅰ级7例，Ⅱ级16例，Ⅱ～Ⅲ级37例，Ⅲ级15例，Ⅳ级14例。
1.2 临床表现 经手术或病理证实为原发性肝细胞癌合并肝硬化，符合重度肝硬化标准14例，中度肝硬化标准22例，轻度肝硬化标准53例。术前肝功能A级72例，B级14例，C级3例。本组脾亢主要表现：脾肋下3～10cm，平均7cm；有出血倾向(牙龈出血，皮下出血)11例。
1.3 手术方法 患者行肝切除术76例，肝切除加脾切除术10例，尾状叶切除1例，肝动脉结扎术1例，无水酒精注射1例，其中脾脏切除加右半肝部分切除3例，左半肝切除2例，肝不规则切除71例，肝左叶部分切除29例，肝右叶部分切除41例，5例行门静脉置泵，同时行胆囊切除13例，膈肌部分切除5例，2例行胃底食管曲张静脉断离术。
1.4 结果 无手术死亡，轻度黄疸5例，腹水20例，低蛋白血症16例，渗血13例，切口愈合不良2例，右下肺部炎症或胸腔积液13例，出现急性消化道出血1例，于5天后恢复。术后均有不同程度的发热，其中发热持续5～7天21例，分别于出院时消失或恢复。无术后护理并发症。
2 护理体会
2.1 心理护理 肝病患者往往病史较长，肝脏的排泄、解毒和合成功能减弱，表现为失眠、烦躁、疼痛、沉默少语、猜疑，对手术疑虑重重。心理学研究表明，负性心理可造成生理、精神、免疫三大系统的紊乱，直接影响手术的效果和术后的恢复。我们采取主动积极的心理疏导方法，用通俗易懂的语言讲解疾病的发展与转归，介绍我院治疗肝癌的综合疗法及治疗新进展，定期召开病友座谈会，介绍一些成功的类似手术病例，让患者眼见为实，相互介绍自己的感受，提高患者配合治疗的主动性，增强康复的信心和希望，因此本组患者术前心理状态比较稳定。
2.2 营养支持 患者如出现黄疸指数高、腹水及消化道功能严重不良时，应忌食肉类食物，以免因消化功能障碍而使肠胃内产生大量气体，加重病情，甚至引起昏迷。在稳定期每日应食100～150g蛋白质，进补的最佳食物是甲鱼。如肝功能正常，可有选择地食用牛肉、鸡、鸭、黄鳝、墨鱼、虾及猪肝等寒性食物，以增强患者的机体免疫力。对合并肝硬化或估计需行半肝以上切除者，术前短期内膳食应做到少量多餐、高蛋白、高热量、高碳水化合物和高维生素饮食，每日热量不少于2500～3000cal。
2.3 纠正贫血、低蛋白血症和出血倾向 患者入院后即开始口服维生素C、复合维生素B和肌注维生素K；对一般情况较差者，可静脉滴注GIK液、支链氨基酸；对白蛋白<30g／L者应每日输入白蛋白10g，使白蛋白达到或维持在手术时的35g／L左右；对血红蛋白<10g／dl者，术前应输入全血或红细胞，使血红蛋白在手术时能达到10g／dl以上。必要时可补充适量的凝血因子、血小板。本组患者经过术前积极的保肝治疗，同时给予免疫药物治疗，肝功能达到A或B级，可以实施手术。
2.4 一般处理 肝癌合并肝硬化患者一般状况比较差，多数有血细胞及血小板减少，肝脏的功能处于失代偿的边缘，肝细胞再生能力差，多有低蛋白血症、凝血功能障碍和出血倾向。要预防皮肤破损、跌伤、碰伤，嘱患者忌食生、冷、硬的食物，刷牙时尽量避免牙龈出血；护士注射、抽血时要嘱患者针眼按压时间适当加长，直到不出血；缩短术前的住院天数，降低医院感染的发生。
2.5 肠道准备 术前肠道准备十分必要，可以减少术后腹胀及肠道毒性物质吸收加重肝脏损害和肠道细菌移位所致的腹腔内感染。术前3天口服甲硝唑0.2g，3次／d，庆大霉素8万u，2次／d，给予半流食，术前晚清洁灌肠，有效地减少术后肝昏迷等并发症的发生。
2.6 胃管置入 术前成功置入胃管，对手术起到事半功倍的作用。选择的胃管要柔软，型号合适，由有经验的护师操作；要加强胃管的润滑，必要时可让患者喝少量石蜡油以润滑食管，如遇有阻力不能硬插，可换小号胃管或到手术室再插。经过努力，无一例因放置胃管发生出血。
3 讨论
原发性肝癌患者80％以上合并有肝硬化，肝硬化继发门脉高压及脾亢常影响肝癌的治疗［1，2］。对本组病例合并肝硬化或估计需行半肝以上切除者，术前短期内膳食应做到少量多餐、高蛋白、高热量、高碳水化合物和高维生素饮食，以增强患者的抵抗力［3］。对于患者出现的许多负性心理活动，影响到术前准备和术后恢复，护士积极实施心理疏导，与患者建立良好的护患关系，将健康教育始终贯穿于术前护理，缓解了精神压力，取得患者的信任和配合［4，5］。纠正贫血、低蛋白血症和出血倾向，对一般情况较差者，可静脉滴注GIK液、支链氨基酸、白蛋白，少量多次输血、血浆、红细胞悬液，术前1周开始肌注维生素K，必要时可补充适量的凝血因子、血小板。严格术前对胃管的护理，不仅预防了出血，还利于随时观察术后胃液量、色，减轻腹胀，对患者术后康复起到积极作用。术前晚清洁灌肠，经过认真的肠道准备，可有效地减少术后肝昏迷等并发症的发生。总之，加强患者的营养支持和术前护理，能够及时预防并治疗并发症，防止护理并发症。
【参考文献】
1 李铁钢，皮执民，刘国清,等.原发性肝癌合并严重肝硬化门脉高压的外科处理.湖南医科大学学报，1997，22(6):500-502.
2 张晓华，吕新生.肝脏门静脉高压症外科.长沙：湖南科学技术出版社，1995，463-465.
3 梁扩寰，李绍白.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，1995，17.
4 金奕，孟宝珍，魏津玲.肝硬化住院患者心理健康状况分析及护理.中华护理杂志，2002，37(6):453-455.
5 佟丽芳，谷玉敏.肝硬化患者的心理状态分析及护理.护士进修杂志，1998，13(5)：22.
作者单位： 226361 江苏南通，南通市肿瘤医院
(编辑：李建伟)