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【摘要】 目的 探讨亚低温治疗重型颅脑损伤的监护重点和并发症防治。方法 对96例重型颅脑损伤患者在常规治疗的基础上，加用亚低温治疗并进行回顾性分析。结果 亚低温治疗前后比较及亚低温治疗组与对照组比较，神经功能明显改善，颅内压、体温明显降低，疗效明显增高。结论 亚低温是重型颅脑损伤患者的重要治疗方法。在护理上总结了亚低温治疗的降温与复温方法，冬眠药物的作用与体温控制，监护重点及并发症的防治。
【关键词】 亚低温；重型颅脑损伤；护理
Monitoring and nursing of sub-hypothermia hibernation in severe brain injury
GUAN Jun,ZHANG Mei,LI Xiu-zhi,et al.
Bincheng District Governmental Hospital,Binzhou 256619,China
【Abstract】 Objective To study the monitoring of sub-hypothermic treatment for severe head trauma and to pevent its complications.Methods Retrospective study was made in 96 cases of severe head trauma treated with sub-hypothermic hibernation based on routine management.Results Comparison was made between the control group and the study group.The satisfactory results were observed that neurological function was improved,intracranical pressure was lowered down.Conclusion As a vital method to treat severe brain injury,sub-hypothermia shoud be closely monitored.Stress should be put through the lowering of body temperature,its mantanence and recovery so as to prevent its complications.
【Key words】 sub-hypothermia;severe head trauma;nursing
重型颅脑损伤（SBI）是指格拉斯哥昏迷分级（GCS）≤8分且昏迷时间＞6h的颅脑损伤［1］，严重威胁患者的生命，病死率和致残率在50%以上，因此，提高救治水平，提高患者的生命质量是神经外科研究的课题［2］。亚低温治疗是应用药物和物理方法，使患者体温降低，已达到治疗目的。我科对96例重型颅脑损伤患者在常规治疗基础上，选择亚低温治疗，取得了较好的疗效，现将实施过程中的有关护理问题报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年12月～2004年12月在我科住院的重型颅脑损伤患者192例（均经颅脑CT/MRI和手术中确诊），并排除其他器官损伤引起的严重休克，缺氧或窒息，随机分为治疗组和对照组。治疗组96例，男72例，女24例；年龄3～72岁，平均35岁；原发性脑干损伤24例，广泛性脑挫裂伤26例，颅内血肿46例；按GCS评分为3～8分。对照组96例，男68例，女28例；年龄4～71岁，平均36岁；其中原发性脑干伤20例，广泛性脑挫裂伤32例，颅内血肿44例；按GCS评分同治疗组。患者发病时均处于昏迷状态。两组患者年龄、性别、病程比较，差异无显著性（P＞0.05），有可比性。
1.2 方法 在多系统综合监护下，实施亚低温疗法。治疗组采用BLM-1型颅脑降温治疗仪（潍坊宝灵医疗科技有限公司生产）、电子降温帽及冬眠Ⅰ号（度冷丁100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg静脉滴注）复合降温。（1）冬眠Ⅰ号治疗：首先将冬眠Ⅰ号加入生理盐水50ml中，用输液泵调至速度为2～10ml/h泵入（小儿剂量减半）。以保持患者处于昏睡状态，四肢肌张力无增高，无寒战，生命体征稳定的最小剂量为佳。滴入药物的速度和用量取决于患者的体温、脉搏、呼吸、血压和肌松程度。（2）物理降温：一般用冬眠药物30min后即可开始物理降温，降温方法可根据条件选用。本组采用颅脑降温治疗仪，头部用冰帽（冰帽是降温治疗仪本身配置），降温帽设定温度为35℃～33℃,双侧颈部、腋下、腹股沟及腘窝大血管处用冰袋冷敷，同时，减少盖被并降低室温，一般1h下降1℃为宜。如体温持续不降者，可用冰盐水洗胃、输入低温液体等措施。在降温的同时各项抢救措施及常规治疗同对照组。对照组采用重型颅脑损伤的常规治疗护理。
1.3 疗效判定标准 按临床神经功能缺损评分标准（格拉斯哥昏迷评分，GCS）评分［3］，对照观察低温治疗前后及对照组的临床疗效、体温、颅内压。
1.4 统计学方法 临床疗效评分、体温、颅内压均采用t检验。
2 结果
亚低温治疗前后及亚低温治疗组与对照组比较，神经功能明显改善，体温、颅内压明显降低。经统计学比较差异有非常显著性（P＜0.01）。见表1。
表1 亚低温治疗前后治疗组及对照组的体温、颅内压、GCS评分比较 （略）
3 讨论
颅脑损伤是临床上经常遇到的人体创伤之一，死亡率居首位，其严重威胁着人们的生命和健康。20世纪90年代以来，亚低温逐步开始用于颅脑损伤的临床治疗，据文献报道［4］低温治疗具有以下特点：（1）降低脑组织耗氧量，减轻脑组织乳酸堆积；（2）保护血脑屏障，减轻脑水肿；（3）抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；（4）减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用；（5）减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复；（6）减轻弥漫性轴索损伤是降低重型颅脑损伤患者病死率，提高其生存质量的主要治疗措施。但低温治疗亦可引起心肺功能、凝血功能及免疫功能的障碍，导致并发症发生。因此，在亚低温治疗期间应注意以下几个方面。
3.1 低温治疗的起始及持续时间 陈茂君等经研究表明，脑损伤＞7～8h实施亚低温治疗其低温保护作用明显减弱［5］。因此，亚低温治疗实施越早对脑保护作用越明显，效果越好。亚低温治疗持续时间应视病情而定，一般持续到病情稳定，呼吸状态良好，并发症得到控制，脑功能明显改善方可停止治疗。本组亚低温治疗持续时间为3～7天，若病情危重可延长降温时间，但一般不超过10天，因长时间的降温将降低机体免疫力，导致继发性感染。
3.2 亚低温治疗期的监护及并发症的防治
3.2.1 体温和脑温的监护 体温和脑温的监测是亚低温监护的重要内容，是指导物理降温及冬眠药物是否继续应用，药物用量大小，疗效判断的依据。肛温与脑温之间差异为0.5℃，两者之间有比较好的相关性，可将肛温作为脑温监测的可靠指标［6］。并注意在降温与复温的过程中，切忌体温过低或过高，如体温过低，可引起心血管功能紊乱，出现心律失常，严重者可因室颤而死亡。而降温不足则达不到治疗目的。故将肛温控制在33℃～35℃，以确保安全。
3.2.2 呼吸系统的监护 因机体在低温状态下，并伴有中枢镇静、镇痛剂及肌松剂的应用，可导致呼吸肌麻痹，呼吸停止。因此，应注意观察患者呼吸频率、节律、模式、SpO2、动脉血气指标等。必要时使用呼吸机辅助呼吸。因此时患者抵抗力低，咳嗽、吞咽等反射减弱，痰液不易排除，应及时彻底清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅。气管切开者给予气管湿化，每日湿化用水250～500ml。本组15例经亚低温治疗早期发现支气管哮喘，经消炎、解痉、湿化痰液处理，症状改善。
3.2.3 神经系统功能的监护 严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、颅内压及肢体活动的变化，并及时做好记录。颅脑损伤后直接造成的继发性损害是颅内压（ICP）增高，而且是致死的最主要原因［7］。根据ICP监测的结果和病情，合理使用脱水剂，改变了传统的定时、定量用药习惯，降低了甘露醇的用量，减少了电解质紊乱、急性肾衰竭等并发症的发生。如发现颅内压＞2.67kPa时，应迅速使用药物或手术引流减压。本组10例ICP增高患者伴烦躁、喷射性呕吐、瞳孔改变，立即复查颅脑CT，发现继发性或迟发性颅内血肿，再次开颅手术，避免了脑疝发生，减轻了继发性脑损伤。
3.2.4 循环系统的监护 低温可引起心率减慢，血压下降及各种心律失常。因此，须进行24h动态监护并监测患者的心率及血压的变化，以保证重要器官的血供。对70岁以上患者和有心血管病史者，应慎用并重点监护、严格控制降温速度，体温不低于33℃。定时监测电解质的变化，在降温过程中，易引起低血钾，复温时易引起高血钾。本组10例患者出现低血钾，经静脉补钾予以纠正。注意因患者意识障碍和脱水药物的应用所引起的高钠血症对心肌细胞的影响。本组并发高钠血症12例，经停用利尿剂，静脉滴注低渗盐水（0.45%氯化钠）或鼻饲管内注水等治疗，均得以纠正。
3.2.5 并发症的防治及护理
3.2.5.1 肺部感染 患者因机体处于高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，免疫功能降低。因意识障碍及吞咽、咳嗽反射减弱，经脱水治疗尤其是人工气道的建立，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖，引起坠积性肺炎，故应注意呼吸道护理，加强痰液的引流和抗感染治疗。本组有3例患者并发肺部感染，经治疗得以控制。
3.2.5.2 冻伤、褥疮 低温治疗期间皮肤血管收缩。血液循环差，机体免疫力低，易并发冻伤和褥疮。因此，应加强皮肤的护理，冰袋应加布袋，每30min移动部位1次。并按褥疮的预防原则执行，保持皮肤清洁干燥、床铺平整舒适。经常巡视，注意患者肢体温度、颜色，观察末梢循环，避免冻伤和褥疮。
3.2.5.3 应激性溃疡出血的护理 患者因脑组织损伤，脑水肿或颅内血肿形成等原因致植物神经功能紊乱，通过神经内分泌和消化系统的相互作用，致上消化道黏膜病变，形成应激性溃疡出血。据文献报道出血率高达40%～80%，对无明显出血昏迷患者于伤后48h开始鼻饲流质饮食，以减少应激性胃黏膜损伤；对出血者应密切观察，记录呕吐物的颜色和量及黑便情况，以便估计出血量。出血期间禁食。经鼻饲给予凝血酶及去甲肾上腺素盐水，静脉给予洛赛克、西咪替丁或雷尼替丁等抗酸剂。出血停止后，可适量鼻饲鲜牛奶、米汤或豆汁，以保护溃疡创面。出血严重者应密切观察血压变化，及时补充血容量，必要时输新鲜血。本组中因防治措施得当，发生率仅为15.5%，无一例因消化道出血而死亡。
3.2.6 亚低温治疗用药护理 严格掌握适应证，密切观察病情变化，随时调整药量。对幼儿及呼吸功能不良者禁用哌替啶。为增强效果，可适量交替使用巴比妥类、水合氯醛，但不宜使用兴奋药，以免降低治疗效果。并注意补充激素类药物。对深昏迷患者可只降温而不用冬眠药物，尤其避免使用氯丙嗪，防止其抑制ATP活化作用而加重脑水肿。
3.3 复温护理 一般采用自然复温法。停止降温之时，即是复温的开始，逐渐撤去降温物，将患者置于25℃～26℃的室温中。复温应缓慢而平稳，以每4h体温升高1℃左右为宜，以免因体温回复过快而引起缺氧、心律失常、脑水肿等。整个复温过程持续约12h，复温过程中需遵医嘱适当使用镇静剂，以防肌颤。
综上所述，亚低温能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低机体代谢率及脑组织耗氧量，对脑有明显的保护作用。有效的低温治疗，是患者恢复健康的关键；严密观察、细致护理，是预防和减少并发症的发生，达到预期疗效的保证。
【参考文献】
1 缪建平，潘燕红.重型颅脑损伤的监护进展.中华护理杂志，2004，39（2）：135-136.
2 丹金秀，李淑迦，王军.1例颅脑损伤合并多脏器功能受损患者的护理.中华护理杂志，2004，39（2）：147-148.
3 王新德.神经病学.北京：人民军医出版社，2001，337.
4 吕文翠，李进芝.重型颅脑损伤并发中枢性高热的护理.齐鲁护理杂志，2001，7（9）：643.
5 陈茂君，陈克芳，刘蓉.危重症患者亚低温治疗的实施和护理.实用护理杂志，2001，17（6）：7-9.
6 徐艳，龚孝淑，文淑华，等.30例重型颅脑损伤患者亚低温治疗期间的温度控制.中华护理杂志，1999，34（9）：531.
7 缪建平，茹卫芳.重型颅脑损伤患者常见并发症的监测及护理.中华护理杂志，2003，38（6）：435-437.
作者单位：1 256619 山东滨州，滨州市滨城区区直机关医院
2 256610 山东滨州，滨州市人民医院
(编辑：李建伟)