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中毒性休克是重症胆管炎的严重并发症，其主要病因是胆道梗阻及感染，本文通过对6例病人的护理实践，对其发生原因作详细分析并提出该类病人的护理重点。现总结报告如下。
1 临床资料
本院普外科2003年11月～2005年6月收治胆道感染病人38例，男16例，女22例；年龄最大78岁，最小33岁；其中重症胆管炎（ACST）合并中毒性休克6例，占15.8%；休克期最短为7h，最长8天。其主要临床表现：反复右上腹胀痛、恶心、呕吐、伴畏寒发热。查体：皮肤巩膜黄染明显，指端及口唇苍白，皮肤湿冷，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，脉压差缩小，右上腹压痛、反跳痛明显。
2 引发休克的原因
ACST基本病理改变是胆管梗阻及感染［1］。梗阻多因结石或蛔虫所致，而感染常因为厌氧菌与需氧菌混合感染。由于胆管梗阻致胆道内压力升高，肝毛细血管通透性剧增及毛细胆管破裂，致使大量细菌及毒素经胆汁进入血液循环产生脓毒血症。由于细菌、毒素作用于组织细胞，在体内释放多种炎性介质，使全身血管床开放，血液淤滞在毛细血管内，导致毛细血管通透性增加，造成有效循环血量锐减，从而导致重要脏器有效灌流量不足，引起重要脏器受损、代谢障碍和细胞破坏而产生休克。
3 护理
3.1 一般护理
3.1.1 心理护理
评估每个病人不同的心理状态。进行针对性的心理护理，予以精神安慰，同时介绍同种病症痊愈情况，树立其战胜疾病的信心，在生活上给予必需的照顾、关心体贴病人，使其情绪稳定，能配合治疗。
3.1.2 体位
休克期间，最适合的体位是头、胸部和下肢均抬高30°。抬高头胸部有利于膈肌下降，胸腔增大，增加肺活量，使呼吸更进一步接近生理状态。下肢抬高有利于增加回心血量，从而增加循环血量。
3.1.3 吸氧
由于有效循环血量不足，导致组织缺氧，引起代谢性酸中毒。但休克早期，可因过度换气，出现呼吸性碱中毒。
3.1.4 迅速建立静脉道路
可采用两条静脉通路，在短时间内输入足量的体液，以补充血容量，改善微循环，纠正酸碱失衡，同时也能及时注入有效的抗生素。
3.2 全面细致地观察分析病情，配合抢救
3.2.1 早期发现休克是一项重要的护理工作
习惯认为：血压下降是休克的唯一指标。文献报道感染性休克收缩压有3/4病程中高于基础值，只有到晚期才下降。本组6例感染性休克病例中，外周温度低2例，意识兴奋1例，尿量＜700ml/d 2例。笔者认为：应从血流动力学的变化观察休克，而不应以血压为休克的唯一指标，要全面细致地观察病情，以早期发现休克。
3.2.2 观察病情应注意分析
3.2.2.1 脑组织血液灌注情况的分析
根据病例所见：意识恍惚、躁动不安的病人，经过扩容及给予升压药后病人神志清醒、意识恢复正常，说明脑组织灌流量得到改善或补足。反之意识淡漠、嗜睡甚至昏迷，说明脑组织灌流量不足，休克存在或加重。
3.2.2.2 体表组织灌流血量的分析
如皮肤苍白、发绀、斑块，四肢皮肤发冷，表示周围组织血管收缩，毛细血管灌流量不足。用指压皮肤形成苍白压痕，松指后2～3s若压痕不消失，表示毛细血管灌流缓慢。如果在治疗中皮肤由苍白、发绀转为红润，四肢由湿冷转为温暖，出汗停止，说明周围组织毛细血管灌流改善，此时即使血压未恢复正常，也表示休克好转。
3.2.2.3 观察血容量
CVP监测，在快速输液的同时监测CVP值［1］，以后每输入500ml液体测CVP一次，若值为0.6～1.2kPa，说明血容量已补足；CVP低于0.6kPa，血压亦低，提示血容量严重不足，应继续扩充血容量。在扩容过程中，如血压回升，CVP低于正常，说明血容量相对不足；CVP高于正常，说明血容量相对过多或心功能不全。如果无条件进行CVP监测，临床上对血容量的观察，可从颈静脉充盈度进行判断，平卧时颈外静脉瘫痪，表示血容量不足；如颈静脉怒张则表示输液量过多或心功能不全。
3.2.2.4 从尿量分析循环改善状况
若尿量＜30ml/h表明肾脏微循环未改善，血容量不足；当尿量＞40ml/h表明肾脏微循环得到改善。
3.3 扩充血容量的护理
建立2～3条静脉通路，同时予以留置导尿以测量每小时尿量和比重，合理掌握输液速度和输液顺序。
3.3.1 输液速度
一般速度：第一个1000ml液体以200滴/min左右，第二个1000ml以150～180滴/min左右，速度逐渐减慢至70～100滴/min，如不见血压回升，除心功能不全外，可予血管活性药物可予纠正，或输7.5%NS 200ml扩充血容量。
3.3.2 结合病情安排输液顺序
胆道感染性休克由于毛细血管扩张、容积扩大、血液淤滞，常输晶体液可扩充血容量，降低血液黏稠度，疏通血管，改善微循环。因感染性休克多并发代谢性酸中毒，给予碱性药物可纠正。故安排输液顺序应先晶体液，需要时继续输右旋糖酐、碳酸氢钠，并根据生化结果予以调整。
3.3.3 输液时应注意的几个问题
（1）右旋糖酐开始5min应严密观察，如无反应再快输，一次输入量不可过大，一般为500ml，2次之间要输晶体液，总量不超过1000ml，以免引起凝血障碍。（2）年老和心肺功能不全者，特别要掌握输液速度，经快速输液后半小时，心率在160次/min以上应大量吸氧，配合医生处理。（3）快速输液后应注意观察有无呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰，存在则表示肺水肿，应及时予50%酒精滤过氧吸入，但更重要的是在于预防，其方法：快速输液不宜多于2000～2500ml，时间＜2h。（4）快速输液后，需增加胶体液输入。此时若血压不升，全身组织水肿，可能因微循环障碍，全身缺氧，毛细血管渗透性增高，胶体液渗入组织间隙致毛细血管渗漏综合征，应给予吸氧、激素、大剂量抗生素药等处理。
3.4 应用血管活性药物的护理
一般胆道感染休克病人多予以扩血管药和缩血管药联合应用，普外科5例病例以多巴胺与阿拉明联合应用，其护理体会如下。
3.4.1 用药注意事项
用药时应根据休克程度由小量开始给药，5min后如血压不回升应增加药量，直至将收缩压维持在12.0～13.3kPa，脉压差维持在2.67～4kPa为宜。如迟迟不能改善休克状态，会造成病人头晕、恶心、心悸等症状。用药时要注意液体有无渗出，以免局部组织坏死，一旦渗漏可及时用25%MgSO4湿敷。
3.4.2 撤药
当休克改善，血压稳定在正常值，则提示可撤升压药。其原则：先减速度，后减浓度，边撤边观察血压变化，直至撤去全部升压药。
3.4.3 撤药后
机体暂时对无升压药不适应，会使血压一度下降1.33～2.67kPa，经20～30min后可回升至正常。以后尚需观察血压30min/次，4～6h后稳定。有1例病人因撤升压药过快，稳定在16/9kPa的血压，因10%GS 500ml+多巴胺80mg以5滴/min速度滴入，维持4h后一次性撤离，撤药后2h血压降至12/6.6kPa，再次加升压药抗休克处理2天后才稳定，实为教训。
3.5 应用抗生素的护理
应用抗生素是胆道感染性休克治疗重要的一环，休克期间多静脉给予，其护理要点：（1）给药速度不宜过慢。一般一次药量在15min～1h内滴入，可将量分2～3次，每次15～30min内滴入，青霉素类1h内滴完，最慢不可超过2h；（2）注意浓度。青霉素以1.5%～2.0%为宜，切勿一次性滴入，导致肾功能损害而造成急性肾衰。
3.6 警惕并发症的发生
胆道感染性休克经扩容和血管活性药物等治疗后，病情仍不好转则休克可进入晚期。此时护理工作更加繁重，主要是及时发现并发症［1］，如中毒性心肌炎、中毒性脑病、弥散性血管内凝血（DIC）等必须严密观察。
【参考文献】
1 顾沛.外科护理学.上海：上海科学技术出版社，2002，345.
作者单位： 311400 浙江富阳，富阳市人民医院
（编辑：陈沁）
（收稿日期:2005-11-30）