点击显示 收起
急性心肌梗死（AMI）的发病率逐年增高，在基层医院开展急性心肌梗死的溶栓治疗已成为挽救患者生命的重要途径和方法。通过对我院16例患者溶栓资料进行分析，体会在溶栓前后做好护理工作，对于溶栓治疗效果有不可忽视的作用。首先，溶栓前应尽量缩短自发病至开始溶栓的时间，严格选择具有溶栓适应证的病例，并做好溶栓前心理护理；第二，溶栓时应定量、定时滴注溶栓药，密切观察用药效果及患者生命体征变化，及时处理灌注并发症；三是溶栓后进一步做好术后护理及出院指导。通过以上三点护理，可有效防止溶栓前、术中、术后所出现的并发症及意外，提高溶栓效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者16例，男9例，女7例；年龄53～60岁，平均56.5岁。全部病例均有不同程度的胸闷、胸痛、出汗等临床表现。发病＜30min入院2例，30min～2h入院6例，2～4h入院5例，4～6h入院2例，6～10h入院1例。前壁心肌梗死10例，下、后壁心肌梗死4例，高侧壁心肌梗死2例。SBP 85～16mmHg，心率55～115次/min。全部病例均经心电图、心肌酶或心肌生化标志物确诊，并经心脏超声或MRI除外主动脉夹层及肺动脉栓塞等疾病。所有病例均符合溶栓治疗适应证［1］。
1.2 方法
采用尿激酶（UK）150万u＋生理盐水100ml,30min内滴完。入院时即嚼服阿司匹林300mg,并常规依病情给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β-受体阻滞剂、极化液等药物，6h后给予低分子肝素5000u/12h，共3～5天，遵医嘱检测心肌酶，心电监护。
1.3 结果
接受溶栓治疗的患者中，12例达到临床再通标准，3例未再通，经冠心病监护积极治疗3周后，痊愈出院。其中1例因广泛前壁心肌梗死合并泵衰竭死亡。
2 护理体会
2.1 溶栓前护理
2.1.1 心理护理
众所周知，溶栓治疗存在一定的风险和并发症。在医患纠纷日益增多的今天，做好患者和家属的解释工作显得尤为重要。这类患者及家属表现焦虑、紧张、恐惧，术前护士必须掌握该类疾病的发病机制、溶栓机制、溶栓治疗的适应证、并发症、禁忌证及溶栓过程、溶栓再通标准、恶性心律失常的急救处理等，做到心中有数，对家属及患者要耐心地讲解溶栓治疗的目的、必要性和可能出现的并发症，使患者及家属有心理准备，消除顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗，使治疗护理工作得以顺利进行。
2.1.2 溶栓前准备
（1）术前常规检查凝血常规、肝、肾功能、心肌酶学、cTnI，绝对卧床休息，密切观察生命体征、心电图及SaO2，开通静脉通道，点滴顺利；（2）指导并训练患者在床上大小便，常规给予通便剂，以防大便干燥；（3）必要时可给予吸氧；（4）术前用药，阿司匹林、尿激酶、低分子肝素、硝酸酯类、ACEI、β-受体阻滞剂、胺碘酮及抢救药品，备有心电监护仪、氧气、吸引器、除颤器、气管套管1套以备应急。术前常规给予阿司匹林每日300mg嚼服。
2.2 溶栓中的护理
溶栓治疗可使梗死相关血管早期完全及持续性开放，易致再灌注心律失常，如加速性室性自主心律，下壁梗死时出现窦性心动过缓、房室传导阻滞等，还可以出现室速、室颤等恶性心律失常，故术中应加强心电监护、血压监测，密切观察患者胸痛症状变化，心电图ST段的变化，心律、心率的变化，心电图ST段在抬高最明显的导联迅速下降50%，出现再灌注心律失常，CK-MB峰值提前至发病后14h内，或总CK提前至16h以内，可考虑临床再通。在严密观察患者生命体征的同时应继续给予心理护理，消除患者的紧张、焦虑、恐惧的情绪，以利于患者渡过难关。在静脉输注尿激酶溶栓的过程中，要准确调节输液的滴速。尿激酶用药量要准确，保证尿激酶在30min内输完。同时尿激酶不能使用酸性液体稀释，以免药效下降，且溶解后易失活，因此宜现用现配。并且要配合使用低分子肝素，最好应用低分子肝素钙，因钙盐引起皮下出血的机会更少。
2.3 溶栓后的护理
（1）每天要检测凝血常规，定期复查心肌酶，嘱患者绝对卧床休息1周，避免碰撞、跌倒等。仔细观察口腔黏膜、牙龈有无出血，注射部位有无血肿，避免不必要的肌肉注射治疗，以免增加出血机会。本文有4例出现穿刺部位出血可能为压迫时间不足引起。故我们在溶栓以及配合应用低分子肝素抗凝治疗过程中，要严密观察患者生命体征，重视患者的不适主诉，发现问题及时处理。（2）在溶栓治疗后初期，患者心电仍不稳定，患者仍然需要卧床休息，避免不必要的搬运，限制亲友探视，防止情绪激动。指导患者合理正确用药，合理饮食，尽量多食富含纤维素的食品，以免大便干燥、便秘，一定要保持患者排便通畅。患者若情绪紧张、激动，要适当予以镇静剂，利于患者的休息，降低交感神经兴奋性，以利于保护心肌。（3）应让患者了解如何预防冠心病的发生和进展，要指导患者进行全面预防，做好出院指导：①注重治未病，控制多种心血管病的危险因素，如戒烟、控制高血压、血脂、血糖、减肥等；②防事件。稳定动脉硬化斑块，应用他汀类降脂药，如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等；防血栓形成，应用血小板制剂；如阿司匹林加氯吡格雷。③防后果。一旦发生AMI，要尽快行再灌注治疗，急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）或急诊溶栓治疗。④防复发。即二级预防，其内容为阿司匹林、ACEI、β-受体阻滞剂；调脂治疗，服用他汀类药物；控制糖尿病。⑤宣传教育及适量运动。使溶栓后患者获得最大益处。从而改善患者的生活质量。
【参考文献】
1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中华循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29（12）：711-725.
作者单位： 273300 山东平邑，平邑县中医医院
（编辑：宋青）
（收稿日期：2005-08-04）