人工肝血管通路的选择及护理

    人工肝支持疗法，简称人工肝，目前已在临床广泛运用。血管通路是人工肝治疗的第二生命线［1］，是顺利进行人工肝治疗的保证，如何选择及护理好病人的血管通路，是人工肝治疗护理的重要环节。我院于1997年引进德国贝朗公司生产的费林尤斯808人工肝治疗仪进行人工肝治疗百余例，现就人工肝血管通路的选择及护理总结如下。

　　1  血液管路选择

　　血浆分离器，血液灌流器血路（血液管、血浆管、废液管）均为一次性使用，所有耗材必须符合产品使用说明书，与机型配套使用，在有效期内使用，一般按照机器标识连结并体外试运行顺利后再连续血液循环，产品合格证及生产批号、产品代码必须妥善保存，以便核查。

　　1.1  血管的选择 

　　人工肝治疗必须依靠有效而稳定的体外循环血量，所以血管的选择显得尤为重要，治疗前应注意保护血管，避免在肘静脉处输液、抽血，仔细查看外周血管有无淤血渗出、血管壁弹性，判断穿刺难度，可能达到的血液量。对于血管条件较好的患者可选用左、右肘正中静脉（即静脉—静脉通路）或选用桡动脉为出路，肘正中静脉为回路（即动脉—静脉通路）。对于不宜临时穿刺外周血管或有躁动的肝性脑病病人可改用常规锁骨下静脉、颈内静脉或腹静脉穿刺并留置大口径单（双）腔导管。

　　1.2  穿刺针的选择 

　　对于选择静脉—静脉通路、动脉—静脉通路［2］，穿刺针应选择有内瘘的（16号）浅静脉穿刺针进行穿刺建立体外循环，静脉置管针的选择可根据需要选择大口径单腔、双腔导管针，锁骨下静脉穿刺和股静脉穿刺时应注意配合医生严格无菌技术妥善固定导管。

　　2  血液管路的术中观察

　　血液管路的术中观察是保证人工肝治疗顺利进行的条件，人工肝治疗依赖通畅稳定的体外血液循环血路，血流速度多在50～130ml/min，血液过慢容易在体外发生凝血、堵塞。因此，在运行中应注意观察血管通路是否通畅，各种压力（动脉压、静脉压、跨膜压）监测是否在正常值范围并及时做好调整。

　　循环血路肉眼观察若出现深暗红色，血浆分离器动脉端出现凝块，滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫，跨膜压逐渐上升均提示体外循环发生凝血，此时可夹住血液入路，用生理盐水冲洗或用止血钳轻敲分离器动脉端同时观察动、静脉压，直到血路通畅。

　　循环血路的压力监测。静脉压的观察：静脉压增高的原因为回血不畅，肝素量不足管道受压成角，扭曲阻塞，根据原因对症处理；静脉压下降原因为管道脱落，血压下降，根据判断做相应处理。动脉压观察：动脉压增高多为动脉管道不畅，应减少血泵流量或调整穿刺部位和方向或检查一下是否血浆分离器阻塞及不必要的钳子夹在回路上。跨膜压的观察：跨膜压增高多为肝素剂量不足或血流速度太快，应加大肝素量，减慢血液速度，用生理盐水冲洗加以调节。动脉压和静脉压的变化可反映体外循环凝血的部位，泵后动脉压增高，静脉压降低说明两侧压口之间的血路有凝血，泵后动脉压和静脉压升高说明静脉压口回心血路有凝血，泵后动脉压急剧升高，静脉压轻度降低，说明循环血路广泛凝血，跨膜压逐渐上升提示血浆分离器或滤器凝血，单纯静脉压升高，提示回路阻塞，此时，做好压力监测及时发现故障，及时处理以保证人工肝的顺利进行。

　　3  血管通路的术后护理观察

　　3.1  临时血液通路的拔针及护理 

　　人工肝治疗结束时临时血液通路应先拔动脉端管路（出血端），拔管时应注意穿刺处的按压不少于10min，然后用弹性胶布固定，用自制止血棒［3］压迫止血，待回血后拔静脉端血路，穿刺口压迫不少于10min。

　　3.2  静脉置管的护理及拔管

　　3.2.1  静脉置管的护理 

　　（1）人工肝治疗结束后，导管口应用无菌肝素螺帽旋紧［4］。（2）注意导管的妥善固定，注意保持导管通畅，防止导管堵塞滑脱，防止渗液［5］，防止导管脱出，导管与皮肤用缝针固定，对于肝昏迷患者插管处加强包扎以免烦躁时拉出导管。（3）注意观察并发症的发生。（4）每周更换导管入口的敷料3次，并保持敷料干燥无污染，置口可涂四环素软膏等抗生素加以保护，减少细菌侵入。（5）留置的双腔或单腔导管可用于输液，但应注意严格无菌技术操作，减少螺旋肝素帽打开的次数，以减少导管腔内感染，输液时应有计划地均匀输入液体，及时调整滴速，以免液体过快或输空。（6）每次输液前必须用空针抽取回血3ml，用生理盐水3ml推注后方可输入，以防小血栓输入，输液完毕后用肝素盐水2ml推入管内2次并将末端用纱布覆盖固定［6］。

　　3.2.2  静脉置管的拔管 

　　拔管时动作轻柔缓慢，拔管时穿刺点应消毒，应常规消毒10cm×10cm，无菌剪拆线后拔管，以无菌纱布覆盖穿刺的压迫不少于2min，防止气栓，用酒精二次消毒后，无需敷料覆盖。

　　3.3  废弃物的处理 

　　使用过的血浆分离器、灌流器血液管路应无害化处理后焚烧，应符合一次性物品的使用销毁原则及消毒隔离制度。

　　【参考文献】

　　1  第一届全国人工肝会议.人工肝支持系统技术和管理指南，2002年6月.

　　2  刘义荣.血浆置换中静脉插管的选择.第一次人工肝会议论文汇编,2002，447.

　　3  李颖.自制压迫止血棒小经验.第一次人工肝会议论文汇编,2002，412.

　　4  段冲平.人工肝脏治疗学.北京：中国医药科技出版社，2002，119-120.

　　5  李兰娟.人工肝脏.杭州：浙江大学出版社，2001，233-244.

　　6  牛国华.血浆置换的护理体会.护士进修杂志，2002，4：131.

　　作者单位： 550004 贵州贵阳，贵阳市第五人民医院

　　（编辑：刘俊）