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【摘要】 目的 解决母乳喂养中常见的乳房问题，提高母乳喂养率。方法 对366例产妇在母乳喂养中常见的乳房问题，如乳头扁平或凹陷、乳头皲裂、奶胀、乳腺炎等进行了临床调查分析，根据产生的原因采取相应的处理措施。对乳头扁平或凹陷使用乳头伸展练习法和注射器抽吸乳头等方法纠正。结果 出院时吸吮成功率96.8%；对乳头皲裂者着重纠正含接姿势，同时利用产妇自身乳汁治疗创口，治愈率100%；对奶胀者进行热敷、按摩、拍打乳房，增加喂哺次数，及时排空乳房，1～2天解除率100%；对乳腺炎患者，如感染不重，应加强婴儿吸吮，尽量排空乳房，当脓肿形成后,即行切开排脓。经治疗，出院时全部治愈。结论 针对母乳喂养中出现的乳房问题，采取一系列相应的处理措施，取得了满意的效果，提高了母乳喂养率。
【关键词】 母乳；乳头扁平/凹陷；乳头皲裂；奶胀；乳腺炎
母乳是婴儿最理想的天然食品，是人类生命早期的最佳营养和免疫剂，尤其是初乳，含有丰富的抗感染物质，能使婴儿免受感染。母乳是所有哺乳类奶汁中乳糖含量最高的，提供了一种与新生儿酶相协调的、易被利用的能量来源。母乳中含有大量的维生素E，有助于延长红细胞的寿命，从而预防贫血，它也是一种重要的抗氧化剂。人乳中钙∶磷的比例是2∶1（牛乳中这一比例几乎相反），可预防钙缺乏性手足抽搐。母乳能很好地改善粪便的pH值和小肠的菌群，这样可预防细菌性腹泻。但在哺乳早期由于部分孕妇乳头扁平或乳头凹陷，以及因不能掌握正确的喂养方法而出现乳头皲裂、奶胀、乳腺炎等一系列乳房问题，直接影响了婴儿对母乳的获取，并影响母乳喂养成功率。本文通过临床实践，取得了满意的效果，现介绍如下。
1 研究对象
2003年7～12月在我科分娩出生的母婴366对，调查对象中有乳头扁平或凹陷62例，占16.9%；乳头皲裂39例，占10.7%；有奶胀71例，占19.4%；乳腺炎5例，占1.4%。分娩后30min内除母婴异常外，常规要求早接触、早吸吮。住院期间全部实行母婴同室。住院时间为3～9天。
2 处理措施
2．1 产前宣教 孕妇产前对妊娠期乳房变化不了解，乳头条件不佳（乳头扁平），不了解泌乳、排乳的生理过程，无故地害怕哺乳失败，担心产后的哺乳情况。一部分孕妇不了解母乳喂养对母亲及婴儿的好处，没有掌握好母乳喂养技巧，不会采用正确的姿势哺喂婴儿，奶胀、乳头皲裂造成疼痛而影响喂奶及乳汁分泌。因此，宜在孕期对孕妇实行产前检查，建立孕产妇保健手册，使孕妇了解在孕期、产期、产褥期各个不同阶段都有不同的生理特点和保健要求，哪一个环节保健不好，都会危及母体及胎儿、新生儿的安全健康，尤其是孕7个月后，指导孕妇每天用热毛巾揉擦乳头一次，涂上油脂，可增加皮肤的坚韧性，避免哺乳时发生乳头皲裂，如乳头凹陷可用手沿乳晕向外按摩，使内陷乳头凸起，然后用手指轻轻向外牵拉，做好喂奶的准备工作［1］。其次通过举办孕妇及家属培训班，通过放录像、播录音、小册子宣传、门诊宣教员专人负责宣教、用模具示范表演喂哺技巧等，使孕妇不仅了解妊娠期乳房的变化及泌乳、排乳的生理机制，还掌握了正确的哺乳方法。正确的哺乳方法即做到“三贴”：胸贴胸、腹贴腹、下额贴乳房。尽量减少母乳喂养中常见的乳房问题，告诉孕妇一旦发生相应的乳房问题，可根据以下措施积极配合医护人员，早日康复出院，以解除她们的心理负担。
2.2 乳头扁平或凹陷的处理 在产后30min内第一次哺乳开始，指导和帮助产妇及家属在每次喂哺前及喂哺间隔采取以下方法纠正乳头扁平或乳头凹陷。
2.2.1 哺乳前 湿热敷乳房3～5min，同时按摩乳房以刺激排乳反射，挤出一些乳汁使乳头变软，继而捻转乳头引起立乳反射。
2.2.2 注意喂哺方法 婴儿饥饿时先吸扁平或凹陷明显的一侧乳头，此时婴儿的吸吮力强，易吸出乳头及大部分乳晕。哺乳结束可继续在两次哺乳间隙配戴乳头罩，此外喂哺时注意掌握正确的哺乳姿势。
2.2.3 乳头伸展练习法［2］ 将两拇指平行放在乳头两侧，慢慢由乳头向两侧方向拉开，牵拉乳晕皮肤及皮下组织，使乳头向外突出，然后将两拇指分别放在乳头上下侧，由乳头向上下纵形拉开。以上步骤重复多次，每次练习持续5min，使乳头突出，再用示指和拇指捏住乳头轻轻向外牵拉数次。
2.2.4 注射器抽吸乳头法 （1）注射器抽吸器制作：10ml注射器2副，去掉其中1副的活塞，用一根内径约0.4cm,长约5cm的橡皮管连接两个注射器乳头处，消毒后备用。（2）使用方法：将无活塞一端罩在内陷乳头上，抽吸另一端活塞，抽吸空气量约5～10ml，直至乳头突出，并保持负压5min以上（保持越久，乳头越不易回缩）。结束时，先分离橡皮管，再取下罩在乳头上的注射器，切勿回推活塞，以免乳头回缩。若婴儿吸吮未成功，可反复使用。
2.2.5 注意事项 在婴儿未吸吮成功时，切忌用橡胶乳头，以免引起乳头错觉，给吸吮成功带来更大的困难。应用注射器抽吸或手工挤奶的方法挤出母亲乳汁用小匙喂养，但在喂养前必须让婴儿吸吮母亲乳头，确实不能吸吮成功，方可加奶，同时继续纠正乳头并训练婴儿吸吮乳头的口腔运动。
2.3 乳头皲裂
2.3.1 原因 由于婴儿吸吮方法不正确或产妇过度在乳头上使用肥皂等刺激物，可造成乳头破裂。
2.3.2 做好卫生宣教，预防乳头皲裂的发生 在妊娠晚期经常清洗乳头，纠正乳头畸型或凹陷；向产妇及家属讲解产生乳头皲裂的原因，产后指导产妇采用正确的授乳方法及正确的喂养姿势，哺乳时应使婴儿口唇含裹整个乳头及部分乳晕，哺乳结束后，不要猛力将乳头自婴儿口中拉出，以防乳头受到强力吸吮发生皲裂，并鼓励产妇克服怕痛心理。
2.3.3 处理 （1）指导正确的喂哺方法：①产妇体位舒适，身体放松，侧卧位或坐位时，在产妇背部及抱婴儿的手臂下垫适当高度的软垫或布类，以减少产妇的支撑力，减轻疲劳、紧张感；②哺乳前湿热敷乳房和乳头3～5min，同时按摩乳房以刺激排乳反射，挤出少量乳汁使乳晕变软易被婴儿吸吮时再喂哺，此时婴儿易充分含吮到整个乳头和大部分乳晕［2］；③哺乳时先吸吮损伤轻的一侧乳房，以减轻对另一侧的吸吮力；④在哺乳结束时，用示指轻压婴儿下颌，等婴儿放下乳头后再把婴儿抱离乳房，切忌强行拉出乳头。（2）利用乳汁治疗：哺乳后将少许乳汁涂在乳头及乳晕，短时间内暴露和干燥乳头，并在乳罩下垫上干净手巾［2］。因乳汁具有抗菌作用，且含有丰富的蛋白质，可起到修复表皮的作用。（3）乳头皲裂比较重，乳头疼痛剧烈，可暂时停母乳喂养24h，将产妇乳汁挤出用小杯或小匙喂养。
2.4 奶胀
2.4.1 原因 当乳汁开始分泌时，乳房会变得比较热、重且疼痛，甚至如石头般硬。这样的肿胀是因为乳房内乳汁和结缔组织中增加的血量及水分所引起的。当产妇在婴儿出生后未及早开始喂哺母乳或间隔时间太长才喂哺，乳房也会因此变硬，此时婴儿比较不宜含母乳头，母亲也因为怕痛而减少喂奶次数，使得乳汁无法有效地排出，乳汁可能会因此而停流。
2.4.2 嘱产妇增加哺乳次数，防止乳房损伤 帮助指导产妇或家属掌握以下正确的处理方法：（1）喂哺前，湿热敷乳房3～5min，随之柔和地按摩、拍打乳房数次，手以C形握住乳房，先往胸壁压，再以大拇指或示指压住乳晕，挤出部分乳汁使乳晕软化，以便使婴儿正确地含吮乳头和大部分乳晕，使婴儿充分有效地吸吮［2］。（2）喂哺时，先喂奶胀明显的一侧，因为饥饿的婴儿吸吮力最强，利于吸通乳腺管。当婴儿不能有效地吸吮或婴儿一点都不肯吸奶时，要帮助母亲将乳汁挤出，可以将挤出的乳汁用杯子喂婴儿。如果乳房很痛，可用吸奶器吸出乳汁使乳房舒服至肿胀消失为止。另外还可用一盆湿热水放在膝盖上，再将上身弯至膝盖，让乳房泡在脸盆里，轻轻地摇晃乳房，借着重力可使乳汁比较容易流出来。（3）哺乳的同时按摩乳房利于淤积乳汁的排出。（4）吸吮一侧乳房时，另一侧乳房下可置一小杯接住流出的乳汁，勿人为阻塞该侧乳汁的流出，以减轻其乳胀感。（5）哺乳时频繁地哺乳将乳汁排空，如婴儿未吸空，喂哺后可挤出两侧乳房剩余的乳汁。
2.4.3 预防 使婴儿尽早吸吮，在出生2h内开始哺喂母乳，可让婴儿及早吸到初乳，同时也可使喷乳反射早点产生，而使乳汁分泌增多。且勤哺喂（约每2～3h 1次），以吸出乳汁，可使乳腺管通畅，较不易发生奶胀。
2.5 乳腺炎 急性乳腺炎是很多新妈妈可能遭遇的状况，主要症状包括乳房疼痛、局部皮肤发烫、红肿等。
2.5.1 原因 主要有两方面：一方面乳汁淤积很可能导致入侵细菌的繁殖生长，而导致乳汁淤积的原因主要为乳头发育不好（过小或内陷）而妨碍哺乳；乳汁分泌过多或婴儿吸吮少、哺乳姿势不正确、乳腺管不通畅等也会造成乳汁淤积。而另一方面，细菌也可由乳头破损、皲裂处入侵，沿淋巴管入侵是感染的主要途径。婴儿口含乳头睡觉或婴儿患有口腔炎吸乳时，细菌也直接侵入乳腺管，上行至腺小叶而发生感染。
2.5.2 高发期 急性乳腺炎多数发生在缺乏哺乳经验的初产妇身上。产后1个月内是急性乳腺炎的高发期；6个月后的婴儿开始长牙，这个阶段乳头也容易受到损伤，应该小心预防；断奶期更要警惕急性乳腺炎的发生。
2.5．3 处理 （1）发生急性乳腺炎时，如感染不重，全身反应轻微，可允许婴儿吸乳，一般不要停止母乳喂养，因为停止哺乳不仅影响喂养婴儿，而且还增加了乳汁淤积的机会。所以在感到乳房疼痛、肿胀甚至局部皮肤发红时，不但不要停止母乳喂养，而且还要勤喂奶，让孩子尽量把乳房里的乳汁吃干净。（2）当乳腺局部化脓时，患侧乳房应停止哺乳，并以常用挤奶的手法或吸奶器将乳汁排尽，促使乳汁通畅排出。与此同时，仍可让孩子吃另一侧健康乳房的母乳。只有在感染严重或脓肿切开引流后，或发生乳瘘时才应完全停止哺乳，并按照医嘱积极采取回奶措施。
2.5.4 预防 关键在于防止乳汁淤积，避免乳头损伤，并保持乳头清洁。哺乳后应及时清洁乳头，加强孕期卫生保健；如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉进行矫正；产后养成定时哺乳的习惯，不让婴儿含着乳头睡觉；每次哺乳后尽量让婴儿把乳汁吸空，同时应注意婴儿的口腔卫生。
3 结果
62例乳头扁平或凹陷者，至出院时吸吮成功60例，占96.8%（60/62）。其中未成功2例，乃因产妇不愿母乳喂养，配合差。乳头皲裂39例，经处理后2～5天痊愈，成功率100%，其中1例停止母乳喂养24h。奶胀71例，于产后2～3天发生，经处理后1～2天乳胀消除，成功率100%。乳腺炎5例，于产后3周～1个月内发生，经再次住院治疗1周后痊愈出院。
4 讨论
产妇乳头扁平或内陷常使婴儿不能进行有效地吸吮。已有资料表明它是影响母乳喂养成功的主要因素之一，同时也是降低4个月内婴儿纯母乳喂养率的重要因素之一［3］。目前我国虽然母乳喂养已广泛开展，但有关乳头扁平或凹陷者婴儿的喂养情况未见详细资料报道。本资料经过临床探索，对乳头扁平或凹陷者进行一系列相应处理，取得了满意效果。临床中我们采用乳头伸展练习法和注射器抽吸法兼用。乳头伸展练习法是离断束缚内陷乳头纤维的有效方法，但使乳头突出见效较慢。而注射器抽吸法，乳头虽易被吸出，但不易离断束缚内陷乳头的纤维，因而吸出后也易回缩。两种方法结合使用，可取长补短。本资料表明以上处理可使91.7%的内陷乳头得到纠正，效果显著。
此外，笔者还体会到产后能否纠正乳头扁平或凹陷，将会影响婴儿对初乳的充分摄取，而乳汁充盈使纠正比较困难。同时由于婴儿暂时吸吮不到乳头，往往影响产妇坚持纯母乳喂养的信心。因此，重视产前检查中常规性乳房检查，及时发现乳头缺陷，并给予指导和处理，即孕周满37周后，采用乳头伸展练习法或注射器抽吸法进行纠正，不仅能为产后顺利哺乳打下良好基础，而且能增强产妇产后坚持4个月内纯母乳喂养的决心和信心。
乳头皲裂产生的原因主要是由于婴儿含接姿势不正确，未将乳头及大部分乳晕充分含入所致。因此，纠正喂哺姿势和婴儿正确的吸吮方法是预防和治疗的重点。由于乳汁含有抗感染物质、脂肪、蛋白质，具有抑菌、滋润、促进表皮修复的功能［4］。因此，于喂奶后挤出少量乳汁涂在乳头及乳晕上，对治疗乳头皲裂是很有效的。另外，注意保持局部清洁，增加创面修复，涂以适当的滋润、消炎类药物，对促进乳头皲裂的好转大有帮助。
奶胀主要是产后最初几天未能得到充分有效的按需哺乳，这是由于产后2～3天内产妇疲劳、伤口疼痛，尤其是乳头扁平或凹陷者婴儿含吸困难，以致喂哺次数过少，或因含接姿势不正确，未及时有效地将乳房内积聚的乳汁排出所致。所以，加强产后指导，督促产妇做好按需和夜间哺乳，使婴儿及早吸吮，以促进喷乳反射早产生，且若勤、快哺喂，可使乳腺管通畅，再加上纠正不当的含接姿势，积极指导和帮助纠正乳头扁平或凹陷，使婴儿及时有效地吸出母亲乳房充盈的乳汁，对于防止乳房过度充盈非常重要。
乳腺炎尤其是急性乳腺炎是致病菌侵入乳腺并在其中生长繁殖所引起的乳腺急性化脓性炎症。这种病症在第一次做妈妈的女性中更为多见，往往发生在产后3～4周。其原因一方面是初产妇哺乳经验不足，导致乳汁淤积，致使细菌入侵繁殖生长；另一方面由于乳头皲裂，哺乳时会引起剧烈的疼痛，产妇怕痛心理，使婴儿不能吸空乳房而致细菌繁殖。所以加强产前宣教，做好孕期卫生保健，纠正不正确的喂哺姿势和婴儿的含接姿势，避免乳汁淤积，防止乳头损伤是预防哺乳期急性乳腺炎的关键。在临床中我们经常提醒产妇：产后补充营养并不是多多益善，帮助下奶的鱼汤、肉汤或鸡汤一定要根据乳汁分泌的多少适量饮用。因为有些新妈妈在开始分泌乳汁时乳腺管尚未通畅，而新生儿吸吮能力弱，若大量分泌乳汁容易造成乳汁淤积，乳房则胀奶结块，导致乳腺炎，给新妈妈带来痛苦。所以产后进食下奶的食物一定要适量。
（致谢：本文得到妇产科主任尹风娥同志的热情指导，在此表示衷心感谢。）
【参考文献】
1 刘迎，李颖.浅谈产前产后乳房的护理.中华现代护理学杂志，2005，2（2）：52.
2 中华人民共和国卫生部妇幼卫生司.母乳喂养培训教材.北京：新闻出版局，1992，32-42.
3 朱丽萍，董秀萍，宋石英，等.影响母乳喂养的因素分析.中华妇产科杂志，1995，30（9）：618.
4 王凤英，史常旭.初乳对新生儿肠道的保护作用.中华妇产科杂志，1995，30（2）：83.
（编辑：商志伟）
作者单位： 056300 河北武安，武安市中医院