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【摘要】 人工气道在急救重症医学中扮演着举足轻重的角色。做好人工气道的管理，预防人工气道异位是护理的关键，而做好人工气道异位的观察、急救与护理，则与患者的生命息息相关。
【关键词】 人工气道异位；急症护理；预防
人工气道是将导管直接或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅和机械通气提供条件［1］。目前最常用的人工气道是气管插管和气管切开。
1 人工气道异位
1.1 人工气道异位的概念 人工气道异位是指人工气道意外脱出、插入气管过深或进入食管等异常情况［1］。
1.2 人工气道异位常见的原因 （1）患者烦躁或意识不清而拔管；（2）固定不当，呼吸机管道牵拉；（3）气道切开管过短；（4）吸痰时不慎将导管带出；（5）由于口腔分泌物流出或出汗使胶布失去黏性而丧失固定作用；（6）患者不耐管，用舌将导管顶出。
1.3 人工气道异位的临床表现
1.3.1 窒息 意外拔管时,由于气囊充气可导致气管黏膜损伤出血或因口腔分泌物未能及时清除而导致患者窒息的可能。患者咳嗽反射消失，心电监护SpO2逐渐下降，皮肤黏膜发绀。呼吸机辅助通气者，呼吸机也会出现窒息报警。
1.3.2 呼吸暂停 对于没有自主呼吸或正在使用肌肉松弛药的患者,人工气道脱出非常危险。患者会因呼吸停止迅速表现出明显的缺氧症状：皮肤黏膜花斑、青紫，SpO2直线下降。心电监测示心率下降乃至心脏停搏。
1.3.3 单侧肺不张 气管插管滑入过深，进入单侧支气管，时间过长患者可产生低氧血症，易发生一侧肺不张［2］。临床表现为SpO2进行性下降，呼吸道阻力增高，胸廓随呼吸运动呈不规则扩张，听诊肺部双侧呼吸音不一致，一侧呼吸音减弱甚至消失。呼吸机辅助通气者，可出现呼吸机高压报警。
1.3.4 气管导管进入食管 这种情况多见于气管插管脱出气管后，因患者吞咽或医护人员重新将管插入而使导管进入食管。此时对无自主呼吸和自主呼吸弱的患者来讲，情况非常危险，患者会表现出明显的缺氧症状。听诊肺部双侧呼吸音减弱或消失，同时把手或棉签放于导管出口不能感觉有气体呼出。呼吸机辅助通气者，还可以观察到由于呼吸机的送气，患者上腹部因充气而膨胀起来，呼吸机也会出现红色报警。
2 人工气道异位的急救与护理
2.1 立即拔出气管插管 由于人工气道异位，须重新建立人工气道，因此应立即拔出原有的气管导管。对于导管滑入一侧支气管者，可边听诊边向外拔出气管导管至两侧呼吸音对称或在核实原有确切插入长度后，可退管至原来刻度并听诊双肺呼吸音情况，一致后固定导管。
2.2 吸痰 人工气道对呼吸道黏膜刺激性大，分泌物多，人工气道拔出后应立即清除口鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅，为重新气管插管做准备。
2.3 面罩加压给氧 对于自主呼吸好的患者在充分吸痰后可行鼻导管给氧并严密观察SpO2情况。对于无自主呼吸或自主呼吸弱的患者在准备气管插管的同时，应首先使用仰头抬颏法或托颌法打开气道，再用面罩加压给氧并给予简易呼吸器辅助呼吸。条件允许时连接呼吸机，调节呼吸机参数，增加呼吸频率，增加潮气量，吸入纯氧。待纠正患者缺氧症状后再重新置管。对于气管插管困难的患者，可持续面罩加压给氧。
2.4 紧急床旁气管插管 气管插管前对于意识清楚或烦躁患者，应遵医嘱静脉推注肌肉松弛药维库溴铵4mg，维拉帕米10mg，待患者安静后立即插管。经鼻插管者可局部使用麻黄碱收缩血管减少出血。插管成功后迅速连接呼吸机辅助呼吸。
2.5 严密监测生命体征 在抢救过程中，要严密监测心电图、血压、血氧饱和度情况，并密切观察患者全身情况，做好抢救记录。
3 人工气道异位的预防
（1）意识清楚的患者，应解释人工气道的作用，以便患者配合治疗。（2）正确固定气管插管或气管切开管，每日检查并及时更换固定带和胶布。固定带应系紧，与颈部的间隙不应超过两指。（3）每班检查气管插管的深度，并准确记录距门齿、鼻孔或气管切开处的长度。（4）对烦躁和意识不清的患者，应适当约束手臂，穿约束衣，避免患者意外拔管，必要时可使用镇静剂。（5）呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时脱出。（6）为经口插管者作口腔护理时,应两人配合。首先检查气管插管距门齿的距离并准确记录，检查气囊充气是否合适。清洗口腔时一人用注射器冲洗并固定导管，另一人则用负压吸引出冲洗液。清洗完后应重新检查导管深度并检查双肺呼吸音情况，固定导管并准确记录。（7）应定时检查气管导管位置并听诊双肺呼吸音情况，如发现异常，应立即报告医生进行处理。（8）气管导管脱出，护理人员切忌自行将管送入，应立即报告医生进行处理。（9）为患者吸痰时应注意固定导管，避免移动。
【参考文献】
1 梁涛，郭爱敏.临床护理学:氧合.北京:中国协和医科大学出版社,2002,436-439.
2 曹伟新.外科护理学.北京:人民卫生出版社,2002,38-39.
（编辑：夏 琳）
作者单位： 646000 四川泸州，泸州医学院附属医院ICU