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气管插管患者常需留置胃管观察胃液颜色、性质，或经胃管灌注食物、药物。常规经鼻插胃管法，由于刺激大，加上在气管插管状态下患者失去吞咽功能不能主动配合，给插管工作带来一定难度。在临床实践中，我们摸索了在镇静状态下牵拉气管同时置入胃管，具有成功率高不良反应少的优点。我科利用本方法对2000～2003年间48例气管插管患者进行胃管留置，一次置管成功率达95%，现就插管困难原因及对策进行讨论。
1 正确插管方法
备齐用物，清醒患者做好解释工作后，置管前静推咪唑安定5～10mg（深昏迷无各种反射者除外），向上牵拉气管无反应表明达预定效果。护士戴无菌手套，润滑胃管前端，从一侧鼻孔缓缓置入，约进入16～18cm时阻力增大胃管不能进入，此处正是气管导管压迫食管位置。此时护士用左手在患者颈部触摸到气管，环形捏住气管及导管向上提（或由助手协助），使其离开食管壁，使管内间隙增大，右手迅速将胃管向内送入所需长度，松开牵引，常规检查后固定［1］。
2 插管困难原因分析
2.1 患者体位不当 有研究表明［2］置管至咽部时前倾头部，不但不能提高置管成功率，反而较去枕仰卧位显著降低。原因是前倾头部可使气管起始部与喉交接处弯曲度加大。气管导管在此处对气管后壁及食管起始狭窄部压迫更甚，而气管插管远较硅胶胃管硬，若单靠胃管本身硬度克服气管插管压迫造成的硬性阻力，势必困难，同时由于气管导管移动刺激气管黏膜，引起刺激性呛咳，在一定程度上加大了置管难度。
2.2 患者不合作 由于气管对外界刺激的感觉比食管更加敏感，在患者清醒状态下牵拉气管会引起剧烈呛咳，给插管带来很大困难，插管时患者扭动全身，甚至强行拔管。
2.3 导管对食管压迫及置管时食管处于关闭状态 从解剖学上分析，其气管是由“C”字型软骨环支撑，其后方缺如，中有肌纤维和结缔组织相连。一般成人气管直径15～20mm［3］。患者在平卧头颈自然正位或稍前倾状态下，气管会随颈项弧度有一弯曲，恰好在气管起始与喉连接部，相当于第6颈椎体下缘与第7颈椎之间，也正是食管起始部，且随着颈项前倾弧度增大，气管弯曲度也会增大。从理论上讲，气管插管外径比气管内径小，不会压迫气管内壁，但由于导管有一定硬度，其管形会随人体解剖特点自然弯曲为弧形，插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生推压作用，使没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起，间接压迫食管壁，而此处恰是食管起始狭窄部，故食管开放受到限制。置入胃管时会因起始食管腔相对缩小，阻力增大，使胃管弯曲在咽喉部。从食管解剖特点看，其作为一个肌性通道，在没有吞咽动作情况下，是处于塌陷关闭状态的［4］，特别是头后仰时，食管完全关闭［5］，而气管插管的危重患者中有相当一部分存在意识障碍。当胃管插至咽部时，因患者不能配合吞咽动作，食管处于关闭状态，胃管置入时会遇到阻力，往往导致胃管弯曲在口腔内。
3 胃管留置困难处理方法
3.1 调整患者体位 （1）病情允许者，取去枕仰卧位。（2）采取强迫体位留置胃管时，需另一助手配合。操作者站在患者右侧，助手站在患者左侧保护患者。
3.2 对不合作的患者采取相应护理措施 （1）弄清不合作原因，对清醒患者在镇静前充分做好解释工作，调节患者情绪，做好心理护理工作。（2）适当使用镇静剂：予咪唑安定5～10mg静推，也可加用肌松剂，如万可松，使清醒患者消除紧张情绪，并抑制咽喉反射，产生肌肉松弛，减少对患者的不良刺激。（3）在整个置管过程中，护士应严密观察患者心率、血压、呼吸、SpO2情况，防止心率过快甚至心律失常、SpO2下降等发生，如有异常情况，立即停止置管，及时处理。
3.3 熟练掌握正确胃管留置方法 （1）操作时动作要轻柔，一次置管不成功，应间歇休息后再予置管。（2）在胃管插入16～18cm时，环形捏住气管及导管向上提，左手迅速将胃管置入10cm，右手放松气管，继续将胃管推入所需长度。
4 讨论
镇静状态牵拉气管同时置入胃管时环形捏住气管环及其内的气管导管向上牵拉，解除了气管插管对食管的压迫。同时由于食管颈部前方借结缔组织与气管后壁相连［6］，故向上牵拉气管时带动食管前壁，使食管入口打开，并扩大食管起始狭窄部，使一次胃管成功率明显增加。气管插管患者采用传统的气囊放气和前倾头部的胃管方法一次置管成功率低，而镇静状态下牵拉气管同时置入胃管安全可靠，准确性高，不良反应小，成功率明显高于其他上述方法［2］，是一种简便易行的胃管置入方法。
【参考文献】
1 周晓清.全麻气管插管时置入胃管的操作技巧.中华护理杂志，2002，37（7）：516.
2 韩淑贞.气管插管患者胃管置入方法研究.护理学杂志，2003，18（6）：403-405.
3 孙大可，杭燕南.实用临床麻醉学.北京：中国医药科技出版社，2002，374-375.
4 孙衍庆.现代胸心外科学.北京：人民军医出版社，2000，20-21.
5 邵全方，张毓德.食管外科学.石家庄：河北科学技术出版社，1987，50.
6 柏树全.系统解剖学.北京：人民卫生出版社，2002，123.
（编辑：朱兆耘）
作者单位： 311400 浙江富阳，富阳市人民医院ICU