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【摘要】 目的 解决危重结核病护理中高热、压疮、排痰困难以及肌肉注射链霉素后引起的局部组织硬结等问题。方法 2004年10月～2005年10月对58例危重症结核病患者常见护理问题进行循证及护理干预。结果 患者在防治压疮、高热降温、促进排痰、预防肌肉注射局部引起硬结等方面护理效果好。结论 循证护理是解决危重结核病患者常见护理问题的有效护理方法。
【关键词】 结核病；循证；护理干预
随着护理学科不断发展，循证护理以其实用性、科学性正在临床护理实践中逐渐开展，为了有效提高护理质量，笔者自2004年10月以来，在危重结核病患者中，对常见护理问题进行循证护理，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
2004年10月～2005年10月列入循证干预的危重结核病患者58例，男36例，女22例，年龄18～86岁，其中结核性脑膜炎11例，结核性胸膜炎合并大量胸腔积液9例，粟粒型肺结核8例，浸润型肺结核合并支气管扩张8例，浸润型肺结核合并肺部感染12例，浸润型肺结核合并肺源性心脏病10例。58例危重患者中，23例为高热的循证干预对象，22例为压疮的循证预防对象，17例为排痰困难干预对象，38例为肌肉注射链霉素后引起局部硬结的循证预防对象。
2 方法
2.1 准备阶段 在住院危重患者中，全面收集患者资料，通过护理病历，结合住院病历，详尽护理评估、分析，提出主要护理问题：高热、压疮、排痰困难及肌肉注射链霉素后引起局部硬结成为研究课题，根据提出的护理问题，护士长（副主任护师）带头，由本专科不同职称的护理人员3～5名组成的循证小组成员进行循证和护理干预。
2.2 循证过程
2.2.1 高热 （1）问题的提出：结核性脑膜炎昏迷期、粟粒型肺结核、结核性胸膜炎合并大量胸腔积液、肺结核合并肺部感染时体温常高达39℃～40℃，甚至40℃以上。（2）循证支持：高热患者通常选择物理降温或药物降温法，物理降温是首选的降温方法，其中擦浴法、冰袋法、静脉降温法中，化学冰袋降温效果优于传统的清水冰袋［1］，温度为41℃～43℃的温热乙醇擦浴法优于传统的乙醇擦浴法［2］，中枢性高热选用静脉降温法，有效率为100%［3］，王鲁群等［4］提出中枢性高热采用程序降温法即包括预测评估、降温措施、降温速度、体温监控、复温管理、症状监测等6个步骤进行的亚低温管理，降温效果好。（3）护理干预：根据循证支持，对于高热患者首先区分高热的类型：是中枢性高热、非中枢性高热（致热源性高热）还是两者并存（兼有中枢性高热、致热源性高热因素）。将高热患者置于室温18℃～22℃，湿度55%～65%的病房里，头部、双腋下、腹股沟、腘窝等大血管走行处置化学冰袋，足部置热水袋（水温不超过50℃），同时用41℃～43℃的酒精（30%～50%）擦浴，中枢性高热患者静脉滴注0℃～10℃低温液体（5%葡萄糖、10%葡萄糖、5%葡萄糖氯化钠）500～1000ml，滴速40～60滴/min，但高龄、有心脏病史者慎用，中枢性高热患者，也可采用程序降温法行亚低温管理。非中枢性高热在物理降温同时辅以药物氨基比林、地塞米松等。体温40℃以上体质好的青壮年患者选择2～3种降温法同时进行降温，年老体弱者选择1～2种降温法。
2.2.2 压疮 （1）问题的提出：结核性脑膜炎、年老体弱、病情危重需要长时间卧床休息的患者皮肤受压处易发生压疮。（2）循证支持：当皮肤受压循环障碍时，如果病床内的温度和湿度的升高得不到有效控制，可因皮肤温度升高而加快组织代谢，并对氧的需求量增加10%，而皮肤受压处垫凉液垫能降低病床内温度，有效预防压疮［5］。同时，9.33kPa（70mmHg）的压力持续2h以上可引起不可逆的细胞变性，而45°角侧卧是预防压疮的最佳卧位［6］。（3）护理干预：将长期卧床的危重患者垫气垫床，每2h翻身1次，翻身时，取左斜或右斜45°角，上臂前伸与腋成30°角，屈髋屈膝两腿分开，两膝之间垫软枕，防止骨隆突处皮肤相互受压，分别在患者枕骨、双侧肩胛骨、腰部、双膝、双侧足下垫软枕，每2h分别移开软枕原位按摩后翻身，对已发红的局部组织禁止按摩，以免加重组织损伤，局部红肿处，垫凉液垫，大便失禁者，及时清洗，引起红臀者，用氧化锌软膏局部外涂，并保持皮肤、床单干洁，鼓励或协助患者摄入高蛋白、高维生素、高热量饮食，必要时行肠外营养。
2.2.3 排痰困难 （1）问题的提出：老年肺结核患者呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动不良，危重患者咳嗽无力，痰液黏稠，不易咳出，分泌物易潴留在支气管、气管，导致排痰困难，严重影响通气功能，引起通气障碍。（2）循证支持：在排痰护理中，采用“湿、拍、翻、流、咳、吸”等综合护理措施清除呼吸道分泌物效果显著［7］。（3）护理干预：根据病情，鼓励患者多饮水，痰液黏稠者用生理盐水20ml加α-糜蛋白酶2000u超声雾化吸入，吸氧时在湿化瓶内装入40℃～50℃温开水，以达到清洁和湿化作用，在湿化同时辅助拍背，拍背时，掌指关节微屈呈120°角，用碗力轻柔地、迅速地从下至上、由两侧到中央拍打腋下、前胸、背部，必须在呼气时拍背，呼气时叩击3～5次，边拍边鼓励患者咳嗽排痰，指导进行有效咳嗽、先行2次深呼吸，第3次深呼吸后屏气2～3s然后深咳3次，将痰咳至咽喉部在迅速咳出，在患者耐受范围内，根据痰液潴留部位调整体位，使痰液潴留的区域在上，引流支气管开口向下，借重力使痰液顺体位流至气管而排出，每2h翻身、拍背1次，每次拍背5～15min，当咳嗽无力时，站在患者床旁即可听到呼噜声，表明有大量糊状痰淤积在上呼吸道，可适时吸痰。
2.2.4 肌肉注射后引起局部组织硬结 （1）问题的提出：链霉素为治疗结核病的一线药物，临床上一般采用肌肉注射链霉素的方法给药，3个月为一疗程，但肌注后易产生硬结，即增加了患者的痛苦又影响了治疗。（2）循证支持：循证查寻发现，土豆具有抗感染消肿的作用，用于消除肌注后产生局部组织硬结的效果好。（3）护理干预：每次肌肉注射后用1cm厚的土豆片贴敷在肌肉注射处，并用无菌纱布覆盖，每天1次，每次2h。
3 效果
非中枢性高热患者入院2天内体温降至38℃以下，中枢性高热患者通过综合降温措施2天内体温降至37℃～38℃，并维持在理想高度，降低了脑及机体的代谢，减少了耗氧量，提高了抢救成功率。住院期间患者未发生压疮，排痰困难者入院后第3天，肺部听诊痰鸣音或肺部啰音明显减少，呼吸困难症状改善，肌肉注射链霉素者双侧肌肉注射处未出现组织硬结，保证了治疗的顺利进行。
4 讨论
结核病是一种严重危害人类健康的传染病，危重结核病是临床护理科研的重点。结核病的护理一直以来都是按照护理常规进行，在住院治疗的危重结核病患者往往合并一种或多种疾病，并发各种症状，使患者在生理、心理、社会功能等方面的生活质量全面下降，如何在较短时间内用最经济、最方便的方法解决护理工作中最常见、最突出的护理问题成为临床护理的目标。压疮、高热、排痰困难、肌肉注射后局部组织硬结这4个护理问题一直影响着护理质量。笔者将经系统评价的、合理的、科学的护理研究成果应用于危重结核患者护理中，实施以最优化为原则的循证护理，更新了传统结核病护理的思维方式，用科学的护理方法分析并解决护理问题，满足了患者及家属对现代护理的更高要求，提高了结核病护理工作的主动性、独立性。由于危重结核病治疗时间长，并且传染性强，直接导致患者家庭经济上的困难和生活上的不便与压力，有些患者因经济困难而放弃治疗，引起身体终身残疾，甚至危及生命，循证护理方法考虑到患者的要求、愿望和实际情况，充分重视患者个人价值观，力求以最低成本提供最优质服务，降低了患者心理压力，降低了治疗、护理费用，同时注重患者人性化、具体化护理，使患者明显自己的护理目标，护理措施更容易被接受，自觉、主动地参与到疾病护理中，提高了护理质量以及患者对护理工作的满意度，对护理人员的满意度。通过循证过程，护士获取大量新知识，拓宽了理性思维，树立了以科学为依据进行护理决策的行为方式，促进护理与多因素的密切合作，护理人员自身的判断、观察、理解、分析能力以及自我学习、自我管理水平等整体业务素质也得到普遍提高。
【参考文献】
1 潘玉芹，孙听，尤莉.化学冰袋用于发热肿瘤患者的观察.黑龙江护理杂志，2000，6（8）：7.
2 池继海，陈继红.温热酒精擦浴的效果评价.护士进修杂志，2000，15（9）：656-657.
3 姚梅琪，金静芬.静脉滴注低温液体的临床研究.中华护理杂志，2001，36（12）：893-895.
4 王鲁群，杨玉萍，武翠萍，等.中枢性高热降温反方法的比较.现代护理，2001，（7）：3-5.
5 魏先，龚敏，殷梅妹，等.预防截瘫病人发生压疮的护理.中华护理杂志，2001，36（10）：784-785.
6 房颖，王玉芝.不同体位时压疮好发部位的体压.国外医学·护理学分册，2003，23（9）：441.
7 翁秀银，杨斐敏.慢性阻塞性肺疾病伴肺感染的排痰护理.护士进修杂志，2001，16（3）：230.
（编辑：朱兆耘）
作者单位： 518012 广东深圳，深圳市东湖医院肺科