点击显示 收起
腹腔镜下手术是20世纪90年代开始发展的一种新的手术方法，它主要是利用3～4根细管进入腹腔实施手术。与传统的开腹手术相比，它具有不开腹、手术创面小、感染几率低、患者愈合快的优点，因此在欧美、日本等发达国家发展非常迅速。从胆囊摘除术开始，首先在消化系外科迅速普及，继而广泛应用于妇产科和泌尿外科。最近，心胸外科、小儿外科、整形外科、脑外科等领域也开始发展内视镜下微创手术。而在消化系外科领域，手术器材的改良、开发，术式多样化的发展也非常迅速［1］。
2005年5月～2006年1月，笔者作为中日友好城市派遣的研修员赴日本医院研修，在手术室研修期间参加了1例腹腔镜下脾脏摘除术的手术护理，现总结资料报告如下。
1 临床资料
患者，男，54岁，2005年7月11日健康体检时腹部超声检查发现“脾脏肿瘤”，9月2日到该院外科就诊，CT检查诊断为“脾脏65mm×47mm肿瘤”，于是入院手术治疗，预定术式为全身麻醉＋持续硬膜外麻醉下腹腔镜下脾摘除术，预计手术时间2～3h。
2 手术护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 术前一日，如为下午手术也可于当日上午，巡回护士到病房访视患者。访视前先看病历，了解患者的基本情况，掌握医生与患者关于手术的谈话内容以确保医护一致。检查确认病历中输血同意书和手术同意书是否完备,然后访视患者，介绍手术相关事项，评估患者的理解和接受程度，预计术中护理问题，提出护理措施，并记录于一式两份的“术前、术后访问用纸”上，一份归入病历，一份带回手术室备案，术后访视时再填写下半部分。
2.1.2 手术间的准备 医院采用高性能的空调设备来控制手术间空气中的微粒子在10000/ft3以内，由设备科负责定期清扫检测，护士只需做好地面的清洁消毒。手术间装有墙柜式保温箱和冷藏箱，术前确保箱内有4000ml以上37℃～40℃温生理盐水备用。
2.1.3 仪器准备 腹腔镜设备一套，包括腹腔镜、光源、TV监视仪、录像机、录像带、气腹机等，另外，术中需用的电凝手术刀、超声凝固切开器、电动按摩器、电热保暖被等也要置于恰当的位置，接通电源备用。自动给水洗净吸引器充气加压备用。
2.1.4 器械准备 器械台、器械盘、手术衣等按腹部外科手术常规准备，外科基本器械包、腹腔镜下胆囊摘除器械包各一。腹腔镜下手术专用器械如Trocar 10mm口径的3根、气腹针、超声波手术刀、自动缝合器、回转式剥离钳、回转式剥离剪、可舒缩式脾脏盛取器等。
2.1.5 麻醉准备 检查麻醉车上的用物及药品，麻醉呼吸机及心电监护仪的调试备用，气管插管、硬膜外麻醉置管用物，注射器、吸引器、注射泵、麻醉监护记录单等置于适当位置备用。
2.1.6 其他用物准备 留置导尿包一个，腹腔引流管、引流袋各一，防血栓弹性腿袜及电动按摩腿套一套，保暖小盖被一张，可调温床垫一张，浴巾4张，大小不一的软枕5～6个，体位用支撑架3个，另备防水棉垫3～4张，皮肤消毒时垫于消毒部位皮肤下防止污染床垫用。由于术前准备用物较多，为防止遗漏，我们对照清单，洗手护士和巡回护士分别准备后一起核对一遍，以保证手术顺利进行。
2.2 手术配合
2.2.1 麻醉配合 患者入室后移送至手术台上，安置心电监护、血压监测及SpO2监测，协助麻醉医师行硬膜外麻醉置管。置管成功后协助患者平卧，双手置于手支架上约束带固定，注意保持输液通畅。准备好10ml注射器，在麻醉药物作用下患者意识消失时协助麻醉医师行气管插管，根据麻醉医师指示往气囊内注入空气5～8ml，固定好套管，连接麻醉呼吸机。
2.2.2 体位安置 行保留导尿，对位电极板横向贴于一侧大腿部，双下肢穿弹性腿袜后套上按摩腿套开通电源开始按摩。患者平卧，取下手支架双手内收放于手术台并予约束带固定，注意保护骨突部位及约束带松紧适度。双下肢分开置于腿支架上，踝关节下垫软枕，约束带固定妥当。右侧耳廓部、肩部、腰臀部垫软枕，再用支架衬托，手术台右倾45°，检查确认体位是否安全舒适，然后回到平卧位。
2.2.3 术中配合 （1）气腹配合：巡回护士协助皮肤消毒后，洗手护士协助铺巾。打开无影灯，主刀医师首先在脐下缘做横向1cm切口（第一切口），然后由此插入气腹针。气腹针插入法有open法和穿刺法两种，日本医师多采用安全性高的open法。巡回护士连接气腹针管和气腹机，送入CO2气体，先从1～2L/min低流量开始，送气顺利则调至10L/min。腹内压达8～12mmHg后维持补充送气量5～10L/min，注意观察腹内压，根据医师指示调节送气量［1］。气腹成功后拔出气腹针，插入10mm Trocar器械鞘管一根。（2）手术展开过程配合：主刀医师在剑突下腹正中做4cm纵向切口（第二切口），因患者为脾肿瘤，不能将脾脏分切后取出，故不能做1cm小切口。在此切口套上气腹保持切口套后插入10mm Trocar器械鞘管，经管内放入腹腔镜。巡回护士及时连接腹腔镜和TV监视仪便于医师观察手术野，此时开始关掉无影灯，使监视画面更清晰。然后于左旁腹直肌中央做1cm横切口（第三切口），并插入10mm Trocar鞘管一根。经监视屏观察脾脏、肿瘤及脾和周围组织的关系，开始手术。手术过程大致包括副脾探索、脾结肠间膜切离、胃脾间膜切离、脾外侧腹膜、脾肾皱褶、横膈脾皱褶切离、脾门部切离、脾脏腹外摘出、腹腔内洗净、止血确认、关腹伤口缝合等步骤［2］。洗手护士要充分熟悉手术步骤，掌握不同部位的切离所使用的器械，如脾动静脉切离时用超声波凝固切开器，脾门部组织切离时用超声波手术刀（CUSA）等，才能迅速而准确地传递器械。巡回护士则要及时配合各种器械的电源连接、功率调整、用物补充、病情观察、外部联系等，并做好手术护理记录。
2.3 术后处置 手术结束后协助麻醉医师行全麻复苏，判断患者意识级别，协助气管套管的拔管，清洁患者身体，检查评价皮肤情况，穿患者服，妥善固定输液管、引流管、尿管、硬麻置管等，移送退室。然后整理器械用物及手术间。术后3日内行术后访视，评价术中问题点的护理效果，并填好“术后访问用纸”。
3 护理体会
3.1 术中护理要点
3.1.1 术中低体温的预防 由于全麻、气腹、腹腔内洗净等因素易致术中低体温，故预防性保暖措施很重要［3］。我们于术前安置保暖床垫，用浴巾盖住下肢、胸部及双上肢，并用英国产Warmtouch暖气被盖住胸部及双上肢。术中洗净用生理盐水确保加温至37℃～40℃，温度也不能过高，防止烫伤内脏。
3.1.2 安全体位的安置 因手术需要，气腹针插入时骨盆高位头低位，术中时而向头高位、右侧位、左侧位变化，为预防体位性皮肤神经损伤，安置安全舒适的手术体位是手术护士的基本技能［3］。
3.1.3 气腹的护理观察 气腹开始时由于高迷走反射可能引起缓脉，注意观察心电监护的脉率。气腹过程中注意观察终末呼气时PCO2，以便早期发现高碳酸血症并及时处理。注意观察腹内压，维持腹内压在8～12mmHg之间据医嘱调节送气量。腹内压一旦超过15mmHg就会对循环动态造成恶性影响。
3.1.4 术中并发症的观察及预防 由于术中体位及气腹的影响，下腔静脉及下肢静脉的回流受阻易致深部静脉血栓，故应采取预防措施。我们采用日本生产的弹性腿袜加美国生产的SCD电动按摩腿套，从手术开始到翌日晨结束,持续充气按摩的方法来预防血栓形成。另外，由于气腹针及Trocar鞘管的穿刺可能损伤脏器及大血管导致致命的术中合并症，在以上操作时要注意观察，一旦发生，立即压迫腹壁止血同时紧急行开腹止血手术［3］。
3.2 工作方法和服务理念的体会 从术前访视开始收集资料，到术后访视的评价是一个完整的估计、判断、计划、实施、评价五步骤，同时术中护理的每一个细节也渗透着护理程序的思维方式。工作流程做到标准化和规则化,医护之间,洗手和巡回护士之间配合默契。
以病人为中心的服务理念贯穿于每一个护理细节。日本的服务理念是世界有名的，医疗行列更是体现深刻。例如，为了减轻患者的紧张，在术前访视时了解患者的兴趣爱好，如果有某种喜欢的音乐就在入室时为其播放。当然，通常也会从入室开始到手术结束都播放一些令人舒缓的轻音乐。手术护士和医生总是在手术室门口迎候患者入室，而且对患者以及医护之间的惯用语总是“拜托你了，让我们一起努力吧”。试想，当患者进入手术室这个陌生环境时，能够看见熟悉的医生护士的面孔，听见自己熟悉的音乐和鼓舞的话语，对手术的紧张和焦虑自然会减轻一些。笔者认为这种服务理念非常值得提倡和学习。（致谢：本文得到日本社会保险山梨病院安村友敬医长和手术室护师铃木、河崎老师的大力支持，特此致谢!）
【参考文献】
1 长谷川恒夫，大桥秀一.消化器外科内视镜下手术完全手册.日本东京：赫鲁斯株式会社，1999,591-596.
2 下间正隆.以漫画看手术处置.日本东京：照林社，1998,86-95.
3 东京女子医科大学病院看护部手术室.最新手术护理手册.日本东京：美吉卡鲁夫润德株式会社，1997,1089-1091.
（编辑：乔 晓）
作者单位： 610072 四川成都，四川省医学科学院、四川省人民医院教育培训处