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【摘要】 目的 探讨长期气管切开术后并发气道狭窄的有效护理措施。方法 回顾性调查我院2000～2005年气管切开术后并发气道狭窄18例患者,在护理上强调机械通气的动态监测、合理的人工气囊管理、有效的吸引技术、充分的气道湿化、严格的气道管理、合理的更换气管导管、心理护理等措施。结果 5例结痂狭窄和6例套管偏移患者经更换套管后症状改善，3例肉芽生长狭窄患者经改用可调式套管、放金属支架、行肉芽切除术后狭窄明显好转，死亡1例，其余3例因症状轻或家属放弃而未进一步治疗。结论 行之有效的预防护理措施，对气管切开术后并发气道狭窄具有重要临床意义，减少了气道狭窄的发生率。
【关键词】 气管切开；术后；气道狭窄；护理
随着当代医疗急救技术的不断提高，气管切开患者数量逐年上升，保持呼吸道通畅是护理危重患者的首要护理措施。气管狭窄是气管切开远期常见并发症之一。有关气管切开术后气道狭窄的护理一直是护理人员在临床工作中不断研究和探索的课题。笔者根据多年的临床经验，通过对气管切开术后气道狭窄的预防采取了相应的护理干预措施，本文对我院自2000～2005年47例气管切开后并发气道狭窄病例进行回顾性总结，以探讨有效的护理干预措施，减少术后气道狭窄的发生。
1 临床资料
回顾性调查我院2001～2005年气管切开患者47例，男29例，女18例；年龄（53.32+15.40）岁；切开时间最长986天，最短57天，平均（142+128.16）天。病因：颅脑外伤20例，严重复合外伤5例，脑血管意外10例，慢性肺气肿9例，腹膜炎中毒性休克3例。均有不同程度的肺部感染，为了保持呼吸道通畅，行气管切开术，行气管切开前均有3度以上的呼吸困难,术后呼吸困难得到改善。发生气道狭窄18例（其中肉芽生长3例，套管偏移4例，结痂狭窄5例，反复肺部感染6例）。
2 护理经过、经验及具体措施
通过对47例气管切开患者术后的护理，我们了解到术后气道狭窄与反复肺部感染、多次气管切开或更换套管有关。我们采取了相应有效的护理措施，具体方法如下。
2.1 防止气道损伤
2.1.1 做好气管切开后机械通气监测 气道狭窄主要特征为吸气性呼吸困难，且与气道狭窄程度有关［1］。在护理长期机械通气患者时，应动态监测患者气道压力的变化，勤听呼吸音，警惕高压报警并分析可能的原因，及时将信息反馈给医生，以便进行针对性检查和治疗［2］。
2.1.2 人工气囊管理 气囊压迫可引起气管的水肿、溃疡、肉芽肿形成以至狭窄；而且过高的气囊压力易致气囊向导管前膨出阻塞气道。气囊充气量掌握在以允许少量漏气水平为佳，即在吸气高峰时允许50～100ml的气体，自气道溢出，这时气管壁受压力部位的缺血最轻［2］。本组肉芽生长致狭窄5例，经改用可调式套管、放金属支架、行肉芽切除术等治疗后患者狭窄状况明显好转。
2.1.3 掌握吸引技术要领，防止吸痰时损伤气管 气管内吸引不当能导致气道黏膜损伤。一般选用硬度适中内径相对较大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪成凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如吸引时痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血处理。（2）吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内管吸尽分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。（3）在吸痰前应深呼吸3～5次，使用呼吸机者应给纯氧1min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。每次吸痰时间不超过15s。一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。（4）吸痰管一定要达到气管深部才能开始吸痰或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达深部再行吸痰。（5）吸引负压以6～7kPa（50mmHg）为宜。
2.1.4 更换套管 本研究表明，多次更换套管与气道狭窄有关，因为更换套管是一种人为的机械性损伤。除强调操作中的技术性，重要的是做好气道护理，保持气道通畅，减少更换次数，避免机械刺激［1］。
2.2 谨防气管导管引起阻塞 阻塞原因一是气囊滑脱阻塞，二是分泌物黏结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、患者烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为了预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，及时清除结痂。另外在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内，本组发生气道狭窄5例，套管偏移4例，经更换套管后症状改善。
2.3 充分湿化 气管切开患者失去湿化功能，容易发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症，常采用下列方法湿化：间断气管内滴入，持续气道内湿化，需给吸入及机械通气患者的加湿温化等方法。温化量根据痰液的黏稠度、量及患者的生理需要及时调整［1］。
2.4 彻地清洗气管内套管 气管切开患者护理过程中，内套管需要每日清洁消毒2次。清洗过程中，因内套管有一定弧度，常规方法是用纱布穿过内套管，来回拉动以达到清洁内壁的目的。这种方法清洗黏稠结痂痰液费时。经过实践，我们先将内套管取出后置于蒸馏水浸泡5min，以达到使内壁痰液湿润目的，然后用一种表面粗糙，凸起一些环行线圈的清洁巾制成条形，穿过内套管来回拉动3～5次，痰液就完全附着在清洁巾上，套管内壁就非常干净，然后放入双氧水中浸泡消毒。
2.5 拔管的护理 拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵管。如堵管24～48h后无呼吸困难，能入睡、进食，即可拔管。拔管后的瘘口用15%的酒精消毒后用蝶形胶布拉拢2～3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生，本组有3例因拔管过迟而造成气管感染、溃疡，经抗感染，清理创面后愈合良好。
3 护理效果
在47例长期气管切开患者中，气管切开术后发生反复肺部感染17例（6例患者发生狭窄），18例患者曾多次更换套管（9例患者发生狭窄），气管切开前插管12例（3例患者发生狭窄）。5例结痂狭窄和4例套管偏移患者经更换套管后症状改善；3例肉芽生长狭窄的患者，1例改用可调式套管，1例放金属支架，1例行肉芽切除术，经治疗后患者狭窄状况明显好转；其他患者，1例死亡与发生明显狭窄有关；其他患者因症状轻而未进一步治疗。
4 讨论
由于我们对气管切开术后患者进行了机械通气的动态监测、合理的人工气囊管理、有效的吸引技术、充分的气道湿化、彻底的清洗气管内套管及合理的更换气管导管等一系列护理干预措施，最大限度地减少了气道损伤，降低了肺部感染及气管切开气道狭窄的发生率。以往在预防气道狭窄方面不够细致、全面。本次通过对可能引发的危险因素进行多因素分析，有效地预防和减少了长期气管切开气道狭窄的发生率［4］。由于基础条件的限制，对于气管切开术后致气道狭窄仍有许多不明的问题，仍需继续通过实践或调查研究加以证实和完善。这些研究无疑会对寻找有效预防气道狭窄的护理措施是有益的。通过实践证明，行之有效的护理干预措施是保证手术成功的重要环节，良好的护理对于气管切开术后患者的顺利转归康复有着重要的临床意义。
【参考文献】
1 段玉阁，热孜依.气管切开术后护理体会.中华现代临床医学杂志，2003，1（4）：220.
2 兰美娟，景继勇.长期气管切开患者并发气道狭窄的因素分析及护理.中华护理杂志，2002，7（37）：505-506.
3 柏宏坚，渠宗明.呼吸机相关性肺炎的预防.国外医学·呼吸系统分册，2000，9（12）：566-568.
4 中华护理学会.临床高新技术知识与现代护理1400问.北京：中国科学技术出版社，2000，69-71.
作者单位： 314001 浙江嘉兴，嘉兴市中医医院
（编辑：杨 熠）