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根据2004年卫生部公布的“中国居民营养与健康状况调查”资料,我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%,与1991年相比,患病率上升31%。高血压是心血管疾病重要的独立危险因素。测量血压是临床实践中最重要的检查手段之一。血压的精确测量对于分类、确定与血压相关的危险分层以及指导治疗是非常重要的。在临床中,血压的认识误区主要有以下几方面。
1 相关概念[1]
1.1 听诊间隙 听取收缩压时,在动脉音出现的压力水平以下10~50mmHg时,出现一个无音阶段,见于冠心病、高血压患者,特别是收缩压超过220mmHg时,较易出现。如果听诊血压时先扪后听,桡动脉搏动消失后再加压20~30mmHg处作为听诊测压的起点,可以预防听诊间隙造成的误差。
1.2 假性高血压 当周围肌性动脉由于粥样硬化(通常是钙化)变得僵硬时,袖带内必须有更高的压力去压迫。见于老年患者或长期糖尿病或慢性肾衰患者。患者可由于服用降压药物过量导致直立性低血压或其他不良反应。如果发现患者有持续的高血压而无靶器官受累,应高度怀疑。
1.3 白大衣高血压 15%~20%的一级高血压患者只有在医务工作者测量血压时才升高,而在其他地方包括工作时血压不升高,提示为白大衣高血压。可在安静环境下测量分析,一些白大衣高血压可进展为持续性高血压,因此对白大衣高血压患者均应随访。
1.4 隐蔽性高血压 诊室测血压正常而其他情况下如工作中或在家中血压升高。常与生活方式有关,如饮酒、吸烟、喝咖啡以及体力活动有关。诊室外长期血压升高可引起相关的靶器官损害。
2 测量血压需注意的问题
2.1 舒张压以声音消失处为准 1905年Korotkoff命名了收缩压与舒张压听诊标准。研究发现:若以变音为准,间接血压较血管内直接测压平均高8mmHg,以声音消失处为准,高2mmHg。在儿童、妊娠、严重贫血等柯氏音不消失者,才以变音处定为舒张压。
2.2 血压单位 用毫米汞柱(mmHg),国际上规定,在正式出版物中注明mmHg与kPa的换算关系。
2.3 血压的节律 正常健康人血压的节律呈两峰一谷,长柄勺型。即白天血压波动在较高水平,晚8点起血压逐渐下降,至夜里2~3点时降至最低谷,凌晨血压急剧上升,至上午6~8点达到最高峰,然后血压持续波动在较高水平,至下午4~6点时出现第二个高峰,以后逐渐下降。高血压患者如果仍保持这种正常的节律,往往是低危或中危组的患者;如果这种节律消失,常见于三级高血压且往往伴有靶器官损害。
2.4 受测者准备 室内温度、运动、饮酒、吸烟、手臂位置、肌肉紧张、膀胱充盈、讲话和环境噪声。脱去袖带部位所有衣物,后背靠椅背,双腿不交叉。首次测量双上臂血压。仰卧时,在手臂下面垫一枕头,因为此卧位时,右房的位置大约在床与胸骨水平中间。
2.5 袖带大小 理想的袖带气囊长度是臂围的80%,宽度至少是臂围的40%。
2.5.1 较小成人 上臂围22~26cm,袖带尺寸12cm×22cm。
2.5.2 标准成人 上臂围27~34cm,袖带尺寸16cm×30cm。
2.5.3 较大成人 上臂围35~44cm,袖带尺寸16cm×36cm。
2.5.4 大腿袖带 下臂围45~52cm,袖带尺寸16cm×42cm。
2.6 左右手臂血压的差别 差异没有固定的模式,不能以患者的左利手或右利手而定,20%的人血压差别超过10mmHg,因此第一次检查时测双上肢,有助于检出主动脉狭窄及上肢动脉阻塞。双上肢不一致时,采用数值较高侧手臂血压值。
2.7 袖带与听诊器的位置 袖带边缘不要卷起以免袖带起止血带的作用。袖带下缘在肘窝上方2~3cm,听诊器不要放在袖带内。建议最好用钟形听诊器,使用高质量的短管听诊器是准确测量的关键。
2.8 充放气系统 测量血压时,袖带逐渐充气达到桡动脉搏动消失至少再升高30mmHg,放气速率应均衡。放气速度>2mm/s时,测得的收缩压偏低而舒张压偏高。严重缓慢型心律失常,放气必须慢,每秒2~3mmHg,并且测几次取平均值。
2.9 观察者 观察者误差是听诊法使用的重要局限,对最终数值的态度(通常将0作为听诊血压的最后数字)非常关键。
3 患者的错误认识
监测结果都说明患者不能知道。感觉好绝不是抗高血压药物停用的指征。相信收缩压大致是自己年龄加100,而血压升高了,可以维持器官组织的适量血供。原发性高血压最常见于中年发病,收缩压和舒张压均升高。不健康的饮食习惯、缺乏运动和体重增长很大程度上造成主动脉硬化,使收缩压升高,单纯年龄本身并不能使血压升高。舒张压水平的高低比收缩压作为心脏事件和脑卒中的危险因素更为重要。相反的概念是正确的。降低收缩压是关键。高血压得到控制,药物就可以停用。抗高血压药物治疗只能是控制血压但不能彻底根除。
【参考文献】
1 胡大一,马长生.心脏病学实践.北京:人民卫生出版社,2005,201.
作者单位: 163001 黑龙江大庆,大庆油田总医院心内科
(编辑:陈 沁)